| Vznik události: | 12. 6. 2017, 14:37 h. |
| Popis události: | nezajištěná jízda vlaku Os 8610 na Přivolávací návěst směrem na traťovou kolej obsazenou vlakem Ex 1359. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, Česká Třebová – Praha Libeň, železniční stanice Český Brod, odjezdové návěstidlo L5 v km 377,134. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku Os 8610); LEO Express, a. s. (dopravce vlaku Ex 1359). |
| Následky: | 0 usmrcených, 0 zraněných; celková škoda 0 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | odjezd vlaku Os 8610 na Přivolávací návěst po výpravčím nesprávně postavené vlakové cestě směrem na 1. traťovou kolej, kde již stál vlak Ex 1359. |
| Přispívající faktor: | • strojvedoucí vlaku Os 8610 nebyl zpraven rozkazem s informací, na kterou traťovou kolej má ze žst. Český Brod odjet; • nebyly zrušeny nouzové závěry výhybek č. 40 a č. 42 postavených v přímém směru po předchozí jízdě vlaku; • užívání jednotné rizikové stránky a potvrzovací sekvence „asdf“ pro Přivolávací návěst a jiná varovná hlášení bez jakéhokoliv dalšího upozornění na závažnost situace. |
| Zásadní příčina: |
nedodržení technologických postupů provozovatele dráhy při stavění vlakové cesty (výpravčí stavěl cestovým způsobem vlakovou cestu pro vlak Os 8610 z 5. staniční koleje na 0. traťovou kolej, a přes upozornění rizikovou stránkou na nesprávnou polohu výhybek č. 40 a č. 42 a na nezavedenou blokovou podmínku Uv-0T, kdy |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | Drážnímu úřadu: přijetí vlastního opatření směřujícího k realizaci níže uvedených bezpečnostních doporučení: • barevně rozlišit nebo zvýraznit na monitoru s reliéfem kolejiště obdobných (i budoucích) zabezpečovacích zařízení skutečnost nebo prvek, který není pod kontrolou zabezpečovacího zařízení v souladu s informací na rizikové stránce za situace, kdy zadáním potvrzovací sekvence nebude splněno zadání obsluhy, požadavek nebude zabezpečovacím zařízením akceptován a zamýšlená jízdní cesta nebude postavena dle zadání obsluhy do zadávacího počítače staničního zabezpečovacího zařízení; • při zpracování Rozkazu o výluce pro výluky na více dní v závislosti na možnostech zabezpečovacího zařízení vždy provádět takové technické a administrativní úpravy, aby byla minimalizována povinnost obsluhy zabezpečovacího zařízení uskutečňovat jízdy na Přivolávací návěst. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |