| Vznik události: | 5. 4. 2017, 15.22.10 h. |
| Popis události: | nedovolená jízda vlaku Nex 41363 za úroveň hlavního (cestového) návěstidla Sc7 v poloze „Stůj“ a následné vjetí do jízdní (vlakové) cesty postavené pro vlak Os 9770.. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, Praha-Holešovice-Stromovka – Kralupy nad Vltavou, železniční stanice Kralupy nad Vltavou, staniční kolej č. 7, hlavní (cestové) návěstidlo Sc7 v km 437,331. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku Os 9770); Advanced World Transport, a. s. (dopravce vlaku Nex 41363). |
| Následky: | bez vzniku újmy na zdraví osob a vzniku škody. |
| Bezprostřední příčina: | nerespektování návěsti „Stůj” hlavního (cestového) návěstidla Sc7 železniční stanice Kralupy nad Vltavou osobou řídící drážní vozidlo vlaku Nex 41363. |
| Přispívající faktor: | absence technických prostředků zabezpečení, které by při pochybení (omylu nebo selhání) strojvedoucího aktivním zásahem do řízení vlaku zabránily nedovolené jízdě vlaku za hlavní návěstidlo, které zakazuje jízdu vlaku. |
| Zásadní příčina: |
nevědomé pochybení, omyl osoby řídící drážní vozidlo vlaku Nex 41363, které se projevilo upřednostněním sledování pohybu osob, přecházejících služební přejezd (neveřejnou panelovou komunikaci), před pozorováním návěsti návěstěné hlavním (cestovým) návěstidlem Sc7 železniční stanice Kralupy nad Vltavou. |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | Drážní inspekce na základě ustanovení § 53e odst. 1 zákona č. 266/1994 Sb., doporučuje s ohledem na předcházení mimořádným událostem Drážnímu úřadu ve spolupráci s provozovatelem dráhy Správou železniční dopravní cesty, státní organizací, zvážit v rámci rekonstrukcí, modernizací či oprav infrastruktury dráhy v železniční stanici Kralupy nad Vltavou, možnost změny použitého druhu hlavního (cestového) návěstidla Sc7, a to z trpasličího na např. stožárové návěstidlo se zkrácenou délkou stožáru, při zohlednění místních prostorových poměrů (např. konfigurace trakčního vedení). |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |