| Vznik události: | 04.08.2021 04:59 |
| Popis události: | vykolejení 3 drážních vozidel za jízdy vlaku Pn 62310. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, Výh. Praha-Bubeneč – Děčín hl. n., železniční stanice Kralupy nad Vltavou, výhybka č. 101, km 435,660. |
| Zúčastněni: | Správa železnic, státní organizace (provozovatel dráhy); ČD Cargo, a. s. (dopravce vlaku Pn 62310). |
| Následky: | bez újmy na zdraví osob; celková škoda 2 215 647 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | • jízda vlaku Pn 62310 přes výhybku č. 101, jejíž pravý jazyk byl v nevyhovujícím technickém stavu, a umožnil tak vyšplhání kola nesprávně naloženého drážního vozidla na jeho temeno; • ztráta svislé kolové síly pravého kola 1. nápravy předního podvozku drážního vozidla CZ - ČDC 31 54 5968 948-7 v důsledku nerovnoměrně rozloženého nákladu přepravovaného na ložné ploše vozu. |
| Přispívající faktor: | • neodborně provedené obroušení jazyka při opravných pracích ze strany zhotovitele; • nezjištění nevyhovujícího stavu jazyka výhybky č. 101 provozovatelem dráhy a nepřijetí opatření k zajištění bezpečnosti. |
| Systémová příčina: | absence jednoznačného a jednoduchého technologického postupu, ve kterém by byl shrnut jasný postup a jednoznačné požadavky na parametry měření a přejímky jazyka po zřízení nového začátku jazyka. |
| Bezpečnostní doporučení: | Drážnímu úřadu: s využitím výkonu svých pravomocí přijetí opatření, které zajistí u provozovatele dráhy, Správy železnic, státní organizace, a u ostatních v úvahu připadajících provozovatelů drah na dráze železniční: • vytvoření jednotných, jednoznačných a pochopitelných technologických postupů pro výkon kontroly, měření a přejímky jazyků výhybek po jejich úpravě – zřízení nového začátku jazyka a jejich sjednocení do jednoho závazného dokumentu. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné události |