| Vznik události: | 22. 7. 2020, 14:52:25 h. |
| Popis události: | nevyžádání si výpravy vlaku Os 7004 jiným způsobem než návěstí hlavního návěstidla před ukončením výstupu a nástupu cestujících od traťového dispečera, nedovolené uvedení vlaku do pohybu bez výpravy vlaku jiným způsobem než návěstí hlavního návěstidla, jízda vlaku za úroveň odjezdového návěstidla S1 zakazujícího jízdu, vjetí do postavené vlakové cesty vlaku Ex 515 a následné vykolejení vlaku. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, Plzeň hl. n. – Cheb, žst. Lázně Kynžvart, odjezdové návěstidlo S1, km 431,808. Místo vykolejení vlaku Os 7004 se nacházelo na výhybce č. 2, v km 431,688. |
| Zúčastněni: | Správa železnic, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku Os 7004). |
| Následky: | újma na zdraví 3 osob; celková škoda 4 580 906,50 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | nedovolené uvedení vlaku do pohybu bez výpravy jiným způsobem než návěstí hlavního návěstidla a následné nerespektování návěsti „Stůj“ hlavního odjezdového návěstidla S1 žst. Lázně Kynžvart. |
| Přispívající faktor: | • neprovedení registrace platného funkčního čísla vlaku Os 7004 do digitální rádiové sítě GSM-R a neprovedení funkční zkoušky základního spojení kontrolou platnosti údajů této registrace; • absence mobilního vlakového zabezpečovacího zařízení umožňující přenos návěstí hlavních návěstidel a předvěstí na stanoviště strojvedoucího vedoucího drážního vozidla. |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | Drážnímu úřadu: • v rámci zvýšení úrovně bezpečnosti zajistit, aby dopravce a provozovatel dráhy prováděli kontrolu funkčnosti základního rádiového spojení v součinnosti tak, aby zapojením dalšího bezpečnostního prvku, ať už stanovením společných technologických postupů nebo efektivní a provázanou kontrolní činností, byla snížena možnost rizika selhání lidského faktoru; • iniciovat zlepšení vzájemné spolupráce a součinnosti provozovatelů drah a dopravců při usměrňování rizik, zejména v konkrétních případech, kdy dochází ke vzájemné interakci na společném rozhraní, s důrazem na eliminaci selhání lidského činitele; • v rámci svých pravomocí zajistit, že přijatý systém zajišťování bezpečnosti, zejména pak způsob posuzování rizik a přijímání opatření pro usměrňování rizik, bude provozovateli dráhy a dopravci prováděn tak, aby jejich obecně stanovené postupy a metody byly aplikovány efektivněji nejen na konkrétní provozní situace, ale i v případech, kdy v rámci modernizace, optimalizace nebo rekonstrukce infrastruktury dochází k technickým, provozním a organizačním změnám. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné události |