Vznik události: | 9.11.2022 20:14 |
Popis události: | nedovolená jízda posunového dílu za hlavní (odjezdové) návěstidlo s návěstí zakazující jízdu a následná srážka s vlakem Nex 55530. |
Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, železniční stanice Mělník, staniční kolej č. 10, odjezdové návěstidlo S10 v km 371,637. Místo srážky posunového dílu s vlakem Nex 55530 se nacházelo v km 371,477 v obvodu výhybky č. 11. |
Zúčastněni: | Správa železnic, státní organizace (provozovatel dráhy); ČD Cargo, a. s. (dopravce vlaku Nex 55530 a posunového dílu). |
Následky: | bez újmy na zdraví osob; celková škoda 105 400 Kč. |
Bezprostřední příčina: | • nedovolený posun za hlavní (odjezdové) návěstidlo S10 s návěstí „Stůj“, kterému předcházelo: ◦ nezjištění návěstního znaku návěstidla S10 přímo strojvedoucím taženého posunového dílu, přestože bylo z jeho stanoviště možné se několika způsoby přesvědčit o jeho návěsti; ◦ nedostatky v komunikaci mezi strojvedoucím taženého posunového dílu a vedoucím posunové čety při zjišťování návěstního znaku návěstidla S10 přes prostředníka, které vyústily v uvedení taženého posunového dílu do pohybu na nesprávný pokyn, a pokračování v jízdě za návěstidlo S10, přestože strojvedoucímu nebyla z uvedeného pokynu známa jeho návěst; ◦ neoprávněné vydání pokynu k uvedení taženého posunového dílu do pohybu vedoucím posunové čety strojvedoucímu posunového dílu bez sjednání posunu s výpravčím a bez udělení svolení k posunu. |
Příčinami pokračování nehodového děje (srážky) bylo: | • pokračování strojvedoucího taženého posunového dílu v jízdě více než 150 m za návěstidlo S10 pouze na základě pokynu „povytáhni“, který jej k takové jízdě neopravňoval; • nesledování volnosti postavené vlakové cesty pro vlak Nex 55530 a nezabránění ohrožující jízdě posunového dílu signalistou St. 1. |
Přispívající faktor: | nebyl Drážní inspekcí zjištěn. |
Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
Bezpečnostní doporučení: | Drážnímu úřadu: • v rámci své činnosti jako národního bezpečnostního orgánu přijetí opatření, které zajistí u provozovatele dráhy Správa železnic, státní organizace: ◦ upravit znění předpisu SŽ D1 tak, aby při posunu s posunovou četou v případě sunutého posunového dílu povinnosti strojvedoucího ve smyslu § 35 odst. 1 písm. f) vyhlášky č. 173/1995 Sb. nebyly přenášeny výhradně na zaměstnance v čele posunového dílu; ◦ upravit znění předpisu SŽ D1 ve věci podmínky pro udělení pokynu k uvedení posunového dílu do pohybu vedoucím posunové čety; ◦ upravit znění předpisu SŽ D1 ve věci definice jízdy podle rozhledových poměrů. |
Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |