Vznik události: | 27. 7. 2017, 17.31 h. |
Popis události: | vykolejení vlaku Pn 68253 na staniční koleji č. 3 v železniční stanici Novosedly. |
Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie regionální, Břeclav – Znojmo, železniční stanice Novosedly, staniční kolej č. 3, km 117,280. |
Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); ČD Cargo, a.s. (dopravce vlaku Pn 68253); |
Následky: | celková škoda 159 827 Kč. |
Bezprostřední příčina: | jízda vlaku po koleji v nevyhovujícím technickém stavu, kdy došlo po zatížení koleje k překročení mezních provozních odchylek rozchodu koleje. |
Přispívající faktor: | opakované překračování provozních a mezních provozních odchylek převýšení koleje do výrazně záporných hodnot v místě vykolejení a jeho okolí, kdy vnější (vodící) kolejnicový pás oblouku byl níže než vnitřní, což vedlo k růstu nedostatku převýšení a většímu zatěžování vnějšího kolejnicového pásu odstředivou silou působící při jízdě plně ložených drážních vozidel. |
Zásadní příčina: |
• nevyhovující technický stav dřevěných pražců (vnitřní hniloba) a z toho plynoucí zhoršená držebnost upevňovadel, nezajišťující již udržení rozchodu koleje ve stanovených mezích; |
Systémová příčina: | nezajištění vyhodnocování, resp. nezjišťování skutečných hodnot celkového převýšení koleje při měření měřicím vozíkem Krab, a to v důsledku nezadání potřebných vstupních dat koleje před měřením. |
Bezpečnostní doporučení: | Drážnímu úřadu: 1) zajistit vlastním opatřením, aby na dráhách železničních měření hodnot celkového převýšení koleje měřicími prostředky, a tím i výsledné výstupy byly nezkreslené a vždy jednoznačné tak, aby bylo bezpečně zajištěno, že na základě těchto výstupů a jejich vyhodnocení bude možné veličinu převýšení koleje správně posoudit, dodržet tak žádoucí standard údržby, nebo učinit případná opatření v souvislosti s předcházením mimořádným událostem; 2) zajistit vlastním opatřením, aby příslušní provozovatelé dráhy bezodkladně, nejpozději do poloviny roku 2019, jasně stanovili postupy vyhodnocování výstupů z měření a postupy práce pro všechny zaměstnance, kterých se daná problematika týká, a prokazatelné proškolili zaměstnance pracující s výstupy z měřicího vozíku Krab.
|
Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |