| Vznik události: | 22.09.2021 10:11 |
| Popis události: | vypadnutí vlakvedoucího z vnějších dveří služebního oddílu motorového vozu za jízdy vlaku Os 11451. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie regionální, břeclavské záhlaví železniční stanice Boří les, km 85,285. |
| Zúčastněni: | Správa železnic, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku Os 11451). |
| Následky: | 1 usmrcený; celková škoda 0 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | neočekávané otevření vnějších dveří služebního oddílu motorového vozu za jízdy vlaku Os 11451. |
| Přispívající faktor: | nedostatečná kontrola a údržba vnějších dveří služebního oddílu motorového vozu mající za následek jejich nevyhovují technický stav, který se projevil uzavřením dveří takovým způsobem, že rozdíl mezi správně uzavřenými a neuzavřenými dveřmi nebyl lidským okem postřehnutelný. |
| Systémová příčina: | postupy kontroly a údržby pro zajištění odpovídajícího technického stavu motorových vozů řady 854 nestanovovaly mezní parametry zámkového a zajišťovacího mechanismu vnějších dveří služebního oddílu. |
| Bezpečnostní doporučení: | Drážnímu úřadu: 1. v rámci své činnosti jako národního bezpečnostního orgánu přijetí opatření, které zajistí u dopravce České dráhy, a. s.: • stanovení kontrol a jejich parametrů při údržbě vnějších dveří služebního oddílu u motorových vozů řady 854, stanovení mezních limitů pro vysouvací západky mechanismu těchto dveří a evidenci těchto kontrol do konce životnosti těchto motorových vozů; • stanovení způsobu kontroly dveří vlakovou četou při nástupu na směnu na motorovém voze řady 854 a zajištění prokazatelného seznámení vlakových čet s těmito postupy; 2. v rámci své činnosti jako národního bezpečnostního orgánu přijetí opatření, které u dopravců v České republice, kteří provozují motorové vozy s obdobným konstrukčním řešením vnějších dveří služebního oddílu, zajistí provádění přísnějších kontrol těchto dveří a jejich evidování. Jedná se dnes již o historické motorové vozy zejména řad 820, 850 a 851 výrobce Vagónka Tatra Studénka (včetně nástupnických organizací); 3. předání výše uvedeného 2. bodu bezpečnostního doporučení všem držitelům a provozovatelům motorových vozů řad 820, 850 a 851 výrobce Vagónka Tatra Studénka (včetně nástupnických organizací) mimo Českou republiku prostřednictvím Sítě národních bezpečnostních orgánů při Agentuře Evropské unie pro železnice. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné události |