| Vznik události: | 15.09.2022 08:39 |
| Popis události: | nezajištěná jízda vlaku Ex 512 po nesprávně postavené nouzové vlakové cestě na 1. traťovou kolej obsazenou protijedoucím vlakem Os 3775. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, Přerov – Česká Třebová, železniční stanice Hoštejn, odjezdové návěstidlo L2 v km 31,257. |
| Zúčastněni: | Správa železnic, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, akciová společnost (dopravce vlaků Ex 512 a Os 3775). |
| Následky: | bez újmy na zdraví osob; celková škoda 9 097 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | povolení jízdy vlaku Ex 512 na přivolávací návěst po nesprávně postavené nouzové vlakové cestě ze 2. staniční koleje železniční stanice Hoštejn směrem na 1. traťovou kolej do železniční stanice Krasíkov obsazenou protijedoucím vlakem Os 3775. |
| Přispívající faktor: | nezrušení nouzových závěrů výhybek č. 15 a 16 v železniční stanici Hoštejn přestavených do odbočného směru po předchozí jízdě vlaků. |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | Drážnímu úřadu: v rámci své činnosti jako národního bezpečnostního orgánu přijetí vlastních opatření směřujících k realizaci níže uvedených bezpečnostních doporučení: • v přiměřeném časovém horizontu (s ohledem na dobu trvání vývoje a schvalovacího procesu) zajistit u staničních zabezpečovacích zařízení ovládaných prostřednictvím jednotného obslužného pracoviště znemožnění postavení obsluhujícím zaměstnancem zadané nouzové vlakové cesty a informování o podmínkách bránících postavení nouzové vlakové cesty (např. štítkem upozorňujícím na chybnou obsluhu), a to v případech, kdy by mělo dojít: ◦ k jízdě vlaku na jinou než obsluhujícím zaměstnancem zvolenou kolej nebo ◦ k jízdě drážních vozidel proti sobě na téže koleji, ◦ popř. i v dalších odůvodněných případech na základě analýzy provedené provozovatelem dráhy (např. kdyby mělo drážní vozidlo dojet k přejezdu dříve, než uplyne přibližovací doba); • jako adekvátní doplnění předchozího bezpečnostního doporučení pro opačnou posloupnost stavění jednotlivých cest současně zajistit u těchto zařízení znemožnění postavení vlakové cesty na kolej, na kterou je zároveň postavena protisměrná nouzová vlaková cesta nebo nouzová posunová cesta; • do doby realizace prvního výše uvedeného bezpečnostního doporučení zvážit u těchto zařízení nastavení prioritizace zobrazení na zadávacím počítači jednotného obslužného pracoviště tak, že by během zobrazení rizikové stránky v reliéfu kolejiště nebyly zvýrazněny přerušovaným červeným podbarvením takové prvky z této rizikové stránky, které jsou označeny varovným štítkem (zavádí a ruší se povelem „STIT“) nebo štítkem kolejové výluky (zavádí a ruší se povelem „VYL“), a obsluhující zaměstnanec je tak na ně již jiným způsobem upozorňován (obsluhující zaměstnanec tyto prvky označil s vědomím nutnosti u nich zajišťovat splnění nesplněných podmínek náhradním způsobem); • zajistit u provozovatele dráhy Správa železnic, státní organizace: ◦ úpravu znění čl. 404 vnitřního předpisu SŽ D1 o doplnění textu ukládajícího výpravčímu oprávněnému k zahájení výluky na tratích a v dopravnách dálkově řízených s DOZ povinnost ohlásit zahájení výluky též výlukou dotčeným zaměstnancům dopravní služby v obsazených dopravnách; ◦ přijetí takového opatření, které zamezí neoprávněnému používání zaměstnaneckých personálních identifikačních karet (tedy bezpečnostního prvku nezbytného pro obsluhu zabezpečovacího zařízení) jinými osobami než jejich držiteli. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |