| Vznik události: | 20. 5. 2013, 18:35 h. |
| Popis události: | vykolejení HDV zadním podvozkem za jízdy vlaku R 923. |
| Dráha, místo: | dráha celostátní, železniční stanice Nepomuk, 1. staniční kolej, výhybka č. 22, km 314,248. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku R 923). |
| Následky: | bez zranění; celková škoda 2 476 849 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | uvolnění a vypadnutí spojovacích šroubů horního a dolního vedení kamene přenosu tažných sil zadního podvozku hnacího drážního vozidla 242.203-8. |
| Přispívající faktor: | nebyl Drážní inspekcí zjištěn. |
| Zásadní příčina: | nezajištění spojovacích šroubů horního a dolního vedeni kamene přenosu tažných sil způsobem předepsaným výrobcem hnacího drážního vozidla 242.203-8. |
| Systémová příčina: | • vnitřním předpisem pro údržbu ČD V 25 stanovení pouze vizuální kontroly dotažení šroubů bez dodržení výrobcem předepsaného způsobu jejich zajištění; • vnitřním předpisem pro údržbu ČD V 25 u stupňů údržby „periodická oprava vyvazovací“ a „periodická oprava hlavní“ stanovení pouze doporučené hodnoty kilometrického proběhu místo závazné horní hranice kilometrického proběhu. |
| Bezpečnostní doporučení: | Dopravci České dráhy, a. s.: • v příloze č. 1 vnitřního předpisu ČD V 25 u stupňů údržby „periodická oprava vyvazovací“ a „periodická oprava hlavní“ stanovit horní hranici intervalu kilometrického proběhu; • upravit znění čl. 20 vnitřního předpisu ČD V 25 ve smyslu závaznosti horní hranice intervalu kilometrického proběhu také u „periodické opravy vyvazovací“ a „periodické opravy hlavní“; • v rozsahu kontrolních a údržbových činností vnitřního předpisu ČD V 25 u stupně údržby „provozní ošetření“ HDV řady 242 ve vztahu ke kontrole přenosu tažných sil v bodě 1.11 doplnit k vizuální kontrole dotažení šroubů kontrolu upevnění a stavu pojišťovacích drátů. Dopravci ČD Cargo, a. s., provozujícímu hnací drážní vozidla řady 230 a 240: • provést jednorázovou kontrolu zaměřenou na dotažení spojovacích šroubů horního a dolního vedení kamene přenosu tažných sil; • zajistit spojovací šrouby horního a dolního vedení kamene přenosu tažných sil způsobem předepsaným výrobcem HDV – hlavy spojovacích šroubů provrtat, těmito otvory protáhnout pojišťovací drát, který má spojovat dvě hlavy spojovacích šroubů, a pevně utáhnout. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |