EN Česky

Vznik události: 24.7.2022 17:31
Popis události: střetnutí vlaku Os 14269 s osobním automobilem s následným vykolejením.
Dráha, místo: dráha železniční, kategorie celostátní, Zlín střed – Otrokovice, mezi železničními stanicemi Zlín-Malenovice a Zlín střed, železniční přejezd P8232 v km 6,557.
Zúčastněni: Správa železnic, státní organizace (provozovatel dráhy);
České dráhy, a. s. (dopravce vlaku Os 14269);
řidič silničního motorového vozidla.
Následky: 1 usmrcený;  
celková škoda 2 315 301 Kč.
Bezprostřední příčina: • porucha světelného signalizačního zařízení křižovatky, v jejímž důsledku nebyla řízena světelnými signály, jako základního bezpečnostního prvku pro zajištění bezpečnosti na železničním přejezdu P8232 ležícím v křižovatce;  
• jednání řidiče osobního automobilu, který plnil v důsledku poruchy světelného signalizačního zařízení a neřízení křižovatky světelnými signály současně několik povinností pro bezpečné odbočení vlevo a včas nezaznamenal a nereagoval na omezeně viditelnou výstrahu přejezdového zabezpečovacího zařízení.
Přispívající faktor: • udělení výjimky ze závazného ustanovení článku 4.2.1. normy ČSN 73 6380 Železniční přejezdy a přechody, platné od února roku 1993, ve znění změny č. 1 z dubna 1996, Ministerstvem dopravy a spojů ČR, na jejímž základě bylo povoleno užívání stavby železničního přejezdu P8232 stavebníkovi, jejíž znění je chybné a nerespektuje skutečnost, že místem protínání komunikací je dopravně-stavební celek s názvem „křižovatka“ a hranice křižovatky musí být od nebezpečného pásma železničního přejezdu vzdálena na normou požadovanou nebo výjimkou upravenou vzdálenost;
• nespolehlivý způsob přenosu informací o poruše světelného signalizačního zařízení křižovatky k zaměstnanci servisní organizace, včetně absence priorit pro jejich odstraňování z pohledu ohrožení řidičů silničních vozidel na železničním přejezdu P8232 v době trvání zmíněné poruchy.
Systémová příčina: povolení užívání stavby železničního přejezdu P8232 na základě výjimky Ministerstva dopravy a spojů ČR, na jejímž základě bylo povoleno užívání stavby železničního přejezdu P8232 stavebníkovi a která obsahuje v praxi nerealizovatelnou podmínku, že světelné signalizační zařízení křižovatky bude trvale v provozu a žluté přerušované světlo nebude používáno a bezpečnostně neřeší provedení přenosu informace o nefunkčním světelném signalizačním zařízení křižovatky k provozovateli dráhy pro přijímání opatření k zajištění bezpečnosti na železničním přejezdu P8232.
Bezpečnostní doporučení: Drážnímu úřadu:
• přijmout účinná opatření pro eliminaci rizika vzniku mimořádné události na železničním přejezdu P8232 v době, kdy není funkční základní bezpečnostní prvek zajišťující bezpečnost, kterým je světelné signalizační zařízení křižovatky v bezporuchovém stavu;
• provedení kontroly na všech železničních přejezdech zabezpečených světelným zabezpečovacím zařízením bez závor přilehlých ke křižovatkám, s elektricky provázanými závislostmi se světelným signalizačním zařízením křižovatky, se zaměřením na zjištění stavu nejdůležitějších bezpečnostních parametrů dle ustanovení § 6 odst. 1 zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách a § 4 odst. 7 přílohy 5 vyhlášky č. 177/1995 Sb., stavební a technický řád drah, důležitých pro zajištění bezpečnosti na přejezdech v době nefunkčního světelného signalizačního zařízení křižovatek.  
Magistrátu města Zlín:
• přijmout interní opatření ze strany vlastníka světelných signalizačních zařízení řídících dopravu na křižovatkách přilehlých k železničních přejezdům v katastru města Zlín, které zajistí veškeré v současnosti dostupné technické prostředky pro informování o stavu a umožní dálkový přístup do technologie světelného signalizačního zařízení křižovatek zaměstnancům smluvní servisní organizace;
• provedení analýzy rizik na křižovatkách přilehlých k železničních přejezdům v katastru města Zlín a stanovení postupů pro co nejrychlejší odstranění závad světelného signalizačního zařízení na analýzou rizik vytipovaných křižovatkách;
• navázat spolupráci s Krajským ředitelstvím policie Zlínského kraje, Městskou Policií Zlín a Dopravní společností Zlín-Otrokovice, týkající se možnosti neprodleného oznamování poruchových stavů světelných signalizačních zařízení servisní organizaci na analýzou rizik vytipovaných křižovatkách přilehlých k železničním přejezdům, zjištěných prostřednictvím jimi vlastněné technologie informující o stavech světelných signalizačních zařízení křižovatek nebo během hlídkové činnosti a řízení vozidel městské hromadné dopravy.

Závěrečná zpráva: Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost
'