EN Česky

Vznik události: 10. 9. 2012, 5:17 h.
Popis události: opakované vykolejení jednoho taženého drážního vozidla za jízdy vlaku Nex 47763 mezi železničními stanicemi Blansko, Adamov a Brno-Maloměřice
Dráha, místo: dráha celostátní, železniční, mezi železničními stanicemi Blansko a Adamov, 1. traťová kolej, km 173,624.
Zúčastněni: Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy);  
Advanced World Transport a. s. (dopravce vlaku Nex 47763).
Následky: celková škoda 8 485 810 Kč.
Bezprostřední příčina: zadřené ložisko a následné ukroucení čepu taženého drážního vozidla řady Zas č. 33 54 7854 152-7, a to na levé straně druhé nápravy ve směru jízdy vlaku.
Přispívající faktor: Přispívajícími faktory mimořádné události, které byly zároveň i zásadními příčinami opětovného vykolejení, ke kterému došlo v km 163,881 v 5:29 h, bylo:
Zásadní příčina:

provozovatel dráhy technicky nezajistil, aby výpravčí žst. Adamov mohla vlak Nex 47763 samočinně zastavit nebo s ním rychlým a jednoduchým způsobem navázat spojení;

nevydání pokynu výpravčími žst. Adamov a žst. Brno-Maloměřice k okamžitému zastavení vlaku Nex 47763 a jeho prohlídce;
nezastavení a nezkontrolování vlaku strojvedoucím i přes informaci o tom, že jeho další jízdou může být ohrožena bezpečnost provozování dráhy a drážní dopravy.

hrubozrnná mikrostruktura materiálu, ze které byly vyrobeny nýty na straně příruby klece ložiska, která způsobila snížení mechanických hodnot použitého materiálu a vedla ke ztrátě houževnatosti stárnutím.

Systémová příčina: nebyla Drážní inspekcí zjištěna.
Bezpečnostní doporučení:

1) Provozovateli dráhy Správě železniční dopravní cesty, státní organizaci:
na celostátních tratích s intenzivním provozem rozšířit v nejkratší možné době síť diagnostických zařízení, která jsou schopna za jízdy vlaku diagnostikovat teploty ložisek DV, popř. teploty obručí kol a disků kotoučových brzd a nepravidelnosti obvodu kol tak, aby bylo možno častěji diagnostikovat jedoucí DV, a tím v dostatečném předstihu s využitím systému ROSA upozornit na jejich případné závady. Do té doby přehodnotit nastavení limitních teplot IHL;
zapracovat do technologických postupů ustanovení, aby byl vlak při diagnostické zprávě IHL úrovně K“ a diagnostické zprávě IHO i IPK úrovně S“ a K“ zastaven v nejbližší stanici;
na celostátních a regionálních tratích instalovat zařízení, které umožní vždy v situacích bezprostředního ohrožení bezpečnosti dráhy a drážní dopravy vydat povel k samočinnému zastavení jízdy drážního vozidla;
provádět systémové kontroly se zaměřením na dodržování „Pokynu provozovatele dráhy č. 8/2010, ve znění změny č. 1, č. j.: S-10259/2012-OAE, ze strany dopravců.

2) Provozovateli dráhy Správě železniční dopravní cesty, státní organizaci, a dopravci Advanced World Transport, akciové společnosti:
zapracovat do technologických postupů zkoušení funkčnosti spojení mezi vlakem a osobou řídící drážní dopravu, neúspěšné pokusy o navázání spojení analyzovat a systémově řešit odstraňovat nedostatky);
v rámci pravidelných školení se zaměřovat na praktický výcvik řešení krizových situací.
3) Ministerstvu dopravy:
v rámci svých mezinárodních aktivit maximálně podporovat a prosazovat, aby byla funkce dálkového zastavení vlaku implementována do sytému GSM-R, resp. podat návrh na změnu příslušných evropských směrnic a specifikací spočívající v definování funkce samočinného zastavení jízdy hnacího drážního vozidla v systému GSM-R, a to takovým způsobem, aby bylo možné v systému GSM-R přiřadit povelu samočinného zastavení jízdy drážního vozidla nejvyšší prioritu.
4) Drážnímu úřadu:
přijetí vlastního opatření, směřujícího k zajištění realizace výše uvedených bezpečnostních doporučení pro provozovatele dráhy a drážní dopravy u ostatních provozovatelů dráhy a drážní dopravy.

Závěrečná zpráva: Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné události

 

'