| Vznik události: | 31. 8. 2017, 1.36.59 h. |
| Popis události: | nedovolená jízda vlaku Mn 81300 za hlavní (odjezdové) návěstidlo S90P železniční stanice Bludov, které návěstilo návěst „Stůj“, s následným vykolejením hnacího drážního vozidla. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, Bludov Sudkov – Bludov Chromeč, železniční stanice Bludov, staniční kolej č. 90, postřelmovské zhlaví, hlavní (odjezdové) návěstidlo S90P, km 0,106, kdy místem následného vykolejení je výhybka č. 2, km 0,093. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); ČD Cargo, a. s. (dopravce vlaku Mn 81300). |
| Následky: | při mimořádné události nedošlo k újmě na zdraví; celková škoda 79 863 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | nerespektování návěsti „Stůj“ hlavního (odjezdového) návěstidla S90P železniční stanice Bludov osobou řídící hnací drážní vozidlo vlaku Mn 81300. |
| Přispívající faktor: | absence technických prostředků zabezpečení, které by při pochybení (omylu nebo selhání) osoby řídící hnací drážní vozidlo aktivním zásahem do řízení vlaku zabránily nedovolené jízdě vlaku za hlavní návěstidlo, které zakazuje jízdu vlaku. |
| Zásadní příčina: |
osobou řídící hnací drážní vozidlo zvolený způsob jízdy vlaku, který neumožnil bezpečně zastavit vlak před návěstidlem zakazujícím jeho jízdu. |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | Drážnímu úřadu: • při projektování rekonstrukcí nebo modernizací železniční infrastruktury, včetně modernizací staničních, traťových a přejezdových zabezpečovacích zařízení, v rámci své pravomoci konat tak, aby předprojektové, projektové i stavební vybavení tratí umožňovalo v předstihu realizovat závazný harmonogram pro snadnou budoucí instalaci a spuštění systému ERTMS „European Rail Traffic Management System“ (evropský systém řízení železniční dopravy) jak na úrovni komunikace, tak i zabezpečení a řízení drážní dopravy nejen na tratích sítě TEN-T „Trans-European Network – Transport“ (transevropská železniční síť), ale i na ostatních dráhách celostátních a regionálních, na kterých bylo zavedení systému ERTMS stanoveno. Současně v rámci své pravomoci působit a zasadit se o zkrácení doby vybavení příslušných drážních vozidel palubními částmi systému ERTMS s cílem maximálně zkrátit tzv. migrační období a minimalizovat problematický paralelní provoz analogové a digitální stacionární části radiového spojení s plným využitím výhod, které systém ERTMS přináší. • v rámci své působnosti jako národní bezpečnostní orgán přijmout vlastní opatření, které zajistí, že na dráhách celostátních a regionálních, které nejsou nebo nebudou zařazeny pro zavedení systému ERTMS „European Rail Traffic Management System“, bude instalováno, resp. se bude pokračovat v instalaci jiného (národního) bezpečnostního systému, který automaticky zabrání vzniku mimořádné události nedovolené jízdy drážního vozidla za návěstidlo zakazující jízdu, resp. nedovolenému odjezdu z dopravny, popř. se bude pokračovat v instalaci technického zařízení pro nouzové zastavení vlaků, které bude automaticky aktivováno nedovolenou jízdou drážního vozidla za hlavní návěstidlo. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |