| Vznik události: | 17.08.2009 16:11 |
| Popis události: | újma na zdraví cestujících vozidla dráhy tramvajové (dále jen tramvaje typu K2R.03) |
| Dráha, místo: | dráha tramvajová, elektrizovaná, se jmenovitým napájecím napětím 600 V stejnosměrných, úsek mezi zastávkami Poříčí a Nemocnice Milosrdných bratří, linka č. 2 |
| Zúčastněni: | Dopravní podnik města Brna, a. s., provozovatel dráhy a dopravce (dále jen provozovatel) |
| Následky: | újma na zdraví dvou cestujících škoda nevznikla |
| Bezprostřední příčina: | bezprostřední příčinou vzniku mimořádné události (dále jen MU) byl elektrický zkrat, způsobený dotykem části rámu sběrače pod napětím a chráněné části větrací klapky |
| Přispívající faktor: | nebyl Drážní inspekcí zjištěn. |
| Zásadní příčina: | zásadní příčinou bylo nesprávné seřízení ovládacího mechanismu větrací klapky v důsledku absence postupu seřízení v technologických postupech provozovatele tramvaje pro údržbu a opravy tramvají (provozovateli tramvaje nebyla předána bezpečnostní informace o důležitosti a způsobu seřízení ovládacího mechanismu) |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | 1. provozovateli rekonstruovaných tramvají Dopravnímu podniku města Brna, a. s., zapracovat do vnitřní směrnice pro údržbu a opravy tramvají způsob seřízení ovládacího mechanismu první větrací klapky u tramvají typu K2R.03; 2. Drážnímu úřadu zvážit postoupení výše uvedeného opatření ostatním provozovatelům tramvají stejného typu; 3. zhotoviteli Pars nova, a. s., Šumperk (dále jen zhotovitel), vydat organizační opatření k zajištění předávání všech bezpečnostně významných informací, vztahujících se k provozu, údržbě a prohlídkám jím vyráběných, opravovaných a rekonstruovaných drážních vozidel. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |