| Vznik události: | 27. 11. 2007, 19:01 h. |
| Popis události: | vykolejení hnacího drážního vozidla nákladího vlaku. |
| Dráha, místo: | na dráze železniční, celostátní Mosty u Jablunkova st. hr. – Bohumín (trať 305), v km 305,520 žst. Bystřice nad Olší v jazykové části výhybky č. 15 ve směru jízdy vlaku Mn 80203 z traťové koleje č. 1 Třinec – Bystřice nad Olší na staniční kolej č. 4. |
| Bezprostřední příčina: | jízda drážního hnacího vozidla po dopravní cestě v době, kdy ve výměnové části výhybky č. 15 nedoléhal pravý ohnutý jazyk k opornici a poloha jazyka nebyla zabezpečena závěrovým hákem v poloze zajišťující jízdu drážních vozidel vedlejším směrem proti hrotu jazyka na staniční kolej č. 4 žst. Bystřice nad Olší. |
| Zásadní příčina: | Zásadní příčinou související s kvalifikací, postupy a údržbou je nezjištění porušení celistvosti svěrací čelisti výhybky č. 15 žst. Bystřice nad Olší při provádění pravidelných prohlídek a měření staveb drah a silová manipulace při seřizování hákového závěru prostřednictvím kladiva a páčící tyče. |
| Příčinou způsobenou předpisovým rámcem: | absence technologického postupu provozovatele dráhy, který by upravoval postup při prohlídkách stavu a funkce výměnového závěru zejména u výhybek 1. generace s hákovým závěrem přestavovaných mechanickým přestavníkem s pružinou tak, aby byl zjištěn skutečný stav, včetně trhlin v materiálu hákového závěru. |
| Bezpečnostní doporučení: | Drážní inspekce jako věcně příslušný úřad podle ustanovení § 53b odst. 5) zákona č. 266/1994 Sb., na základě výsledků šetření příčin a okolností vzniku MU doporučuje provozovateli dráhy, kterým je od 01. 07. 2008 Správa železniční dopravní cesty státní organizace na dráze železniční regionální a celostátní: 1. vytvořit systém prohlídek staveb drah, hákových závěrů zejména výhybek 1. generace s hákovým závěrem přestavovaných mechanickým přestavníkem s pružinou, který by umožnil zkontrolování skutečného stavu svěrací čelisti a závěrného háku, včetně zjištění případného porušení celistvosti; 2. přijetí opatření k zamezení silové manipulace s hákovým závěrem při jeho montáži a seřizování. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |