| Vznik události: | 27. 2. 2015, 19.04.14 h. |
| Popis události: | vlečení cestujícího přivřeného nástupními dveřmi drážního vozidla za odjezdu vlaku Os 3237 ze zastávky Černotín. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, Horní Lideč st. hr. – Hranice naMoravě, zastávka Černotín, 1. traťová kolej, km 7,850. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku Os 3237).u. |
| Následky: | lehká újma na zdraví 1 osoby, celková škoda 5 400 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | uvedení vlaku Os 3237 na zastávce Černotín do pohybu s cestujícím sevřeným prostřednictvím cestovní tašky vně zadních nástupních dveří posledního drážního vozidla vlaku. |
| Přispívající faktor: | nevybavení drážního vozidla (elektrické jednotky řady 460) zařízením, které by při otevřených nebo nedovřených nástupních dveří a při signalizaci otevřené nástupních dveře ukazatelem stavu dveří na stanovišti strojvedoucího zabránilo osobě řídící drážní vozidlo, při nerespektování signalizace stavu nástupních dveří, zadání jízdních stupňů pro uvedení stojící jednotky do pohybu. |
| Zásadní příčina: |
• neúmyslná (bezděčná) chyba strojvedoucího před uvedením vlaku Os 3237 do pohybu z železniční zastávky Černotín, která se projevila: |
| Systémová příčina: | • nepřijetí odpovídajícího vlastního opatření dopravcem vlaku Os 3237 k předcházení mimořádným událostem na základě přihlédnutí k vyhodnocení příčin a okolností vzniku dříve udaných podobných mimořádných událostí a bezpečnostního doporučení vydaného Drážní inspekcí pod č. j.: 738/2013/DI, ze dne 9. 8. 2013, kterým bylo dopravci mj. doporučeno pro eliminaci chyby, omylu, osoby řídící drážní vozidlo, doplnit obvod řazení jízdních stupňů u elektrických jednotek řady 460 zařízením (obvodem) znemožňujícím zařazení jízdních stupňů (uvedení vlaku do pohybu) při signalizaci otevření nástupních dveří. |
| Bezpečnostní doporučení: | dopravci České dráhy, a. s.: • pro eliminaci chyby, omylu, strojvedoucího, doplnit obvod řazení jízdních stupňů u elektrických jednotek řady 460, resp. 560, zařízením (obvodem) znemožňujícím zařazení jízdních stupňů (uvedení stojícího vlaku do pohybu) při signalizaci ukazatelem stavu nástupních dveří na stanovišti strojvedoucího otevřené nástupní dveře; • do doby realizace výše uvedeného bezpečnostního doporučení zintenzivnit kontrolní činnost zaměřenou na postupy osob řídících drážní vozidla řady 460, resp. 560, před uvedením vlaku do pohybu z prostoru určeného pro výstup a nástup cestujících v železničních stanicích a na zastávkách. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |