| Vznik události: | 23. 2. 2019, 5.42 h. |
| Popis události: | srážka dvou hnacích drážních vozidel při posunu. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, České Velenice státní hranice – České Budějovice, železniční stanice České Budějovice, obvod osobního nádraží, staniční kolej č. 1, km 213,331. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce obou posunových dílů). |
| Následky: | 1 zraněný; celková škoda 6 906 387 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | nefunkční brzdový systém hnacího drážního vozidla 91 54 7 362 055-6 zapříčiněný technickou závadou (vzduchovou netěsností) jeho brzdové jednotky (brzdových jednotek). |
| Přispívající faktor: | • působení klimatických podmínek na nesprávný technický stav brzdového ústrojí hnacího drážního vozidla 91 54 7 362 055-6 – mráz při zemi - 10 °C; • porušení stanoveného technologického postupu strojvedoucím HDV 91 54 7 362 055-6, při provádění zkoušky brzdy hnacího drážního vozidla, tj. neprovedení zjištění řádné funkce brzdového systému před odjezdem z místa odstavení. |
| Zásadní příčina: | instalování nesprávných pryžových manžet pístů brzdových válců brzdových jednotek hnacího drážního vozidla 91 54 7 362 055-6, změna jejich vlastností vlivem mrazu (ztuhnutí a zmenšení průměru pod potřebou mez) při spolupůsobení opotřebení – kavitace (korozní napadení feriticko-perlitické uhlíkové oceli) pracovní stěny brzdového válce, a tím zásadní propouštění tlakového vzduchu z brzdového válce do ovzduší, minimálně z brzdové jednotky 1P předmětného hnacího drážního ozidla. |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | Drážnímu úřadu: • přijetí vlastního opatření směřujícího k realizaci kontroly možné instalace nesprávných pryžových manžet pístů brzdových válců brzdových jednotek hnacích drážních vozidel, především řady 362, 363, 162 a 163 u všech dopravců, a to z důvodu změny jejich vlastností vlivem mrazu (ztvrdnutí a zmenšení průměru pod potřebou mez) a při spolupůsobení opotřebení – kavitace (korozního napadení feriticko-perlitické uhlíkové oceli) pracovních stěn brzdových válců zásadního propouštění tlakového vzduchu z brzdových válců do ovzduší. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné události |