EN Česky

Vznik události: 28. 7. 2019, 16:32 h.
Popis události: za jízdy vlaku Pn 64520 došlo k vykolejení hnacího drážního vozidla a 13 tažených drážních vozidel.
Dráha, místo: dráha železniční, kategorie celostátní, Plzeň hl. n. – Cheb, traťová kolej mezi železničními stanicemi Chodová Planá a Mariánské Lázně, místo vzniku MU km 422,162.
Zúčastněni: Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy);
ČD Cargo, a. s. (dopravce vlaku Pn 64520).
Následky: bez újmy na zdraví osob;
celková škoda 27 996 729 Kč.
Bezprostřední příčina: překročení nejvyšší dovolené rychlosti o 61 km.h-1 v úrovni neproměnného návěstidla rychlostník N s návěstí „Traťová rychlost“ s číslicí „30“ strojvedoucím vlaku Pn 64520.
Přispívající faktor: • absence technických prostředků zabezpečení, které by při pochybení (omylu nebo selhání) osoby řídící drážní vozidlo aktivním zásahem do řízení vlaku zabránily překročení nejvyšší dovolené rychlosti;
• neseznámení se strojvedoucího vlaku Pn 64520 se změnami stavebně technických parametrů drah, které mají přímý vliv na bezpečnost a plynulost drážní dopravy, konkrétně se změnami TTP tratě 713B s přispěním nejednoznačnosti způsobu stanovené formy prokazatelného seznamování strojvedoucích dopravce ČDC se změnami stavebně technických parametrů drah a TTP.
Zásadní příčina: porušení stanovených technologických postupů provozovatele dráhy a dopravce strojvedoucím vlaku Pn 64520 nedodržením nejvyšší dovolené rychlosti nařízené neproměnným návěstidlem rychlostník N s návěstí „Traťová rychlost“ s číslicí „30“.
Systémová příčina: nebyla Drážní inspekcí zjištěna.
Bezpečnostní doporučení:

Drážnímu úřadu:
Přijetí vlastního opatření směřujícího k realizaci níže uvedených bezpečnostních
doporučení u provozovatelů drah a dopravců v České republice:
• požadovat úpravu ustanovení článků vnitřního předpisu provozovatele dráhy Správa železnic, státní organizace, SŽDC D1 týkajících se umísťování předvěstníků a rychlostníků, kdy současné znění čl. 197 „Předvěstník je nepřenosné návěstidlo, které předvěstí traťovou rychlost od nejbližšího následujícího rychlostníku.“, čl. 1331 „Návěst Očekávejte traťovou rychlost...předvěstí strojvedoucímu snížení rychlosti od nejbližšího následujícího rychlostníku...“ a čl. 1349 „Předvěstník se umísťuje před nejbližší následující rychlostník na vzdálenost nejméně...“, ve spojení s čl. 118 „Předvěstění je činnost, při které je dán pokyn, který upozorňuje na návěst, která bude následovat.“, vylučuje umístění dalších rychlostníků mezi tato nepřenosná návěstidla i když jsou v drážním provozu potřebná. V rámci úpravy článků např. zvážit zapracování povinnosti umístění opakovacího předvěstníku v úrovni rychlostníku, který je instalován mezi předvěstníkem umístěným na určenou vzdálenost od kmenového pro něj platného rychlostníku;
• doporučit provozovatelům drah posouzení možnosti alternativního aplikování osazení vzdálenostních upozorňovadel nebo tzv. „opakovacích předvěstníků“ v případech zásadního snížení traťové rychlosti, jejíž nedodržení by mohlo vést až ke vzniku vážné nehody podobně, jako jsou v současnosti umísťována vzdálenostní upozorňovadla před předvěstmi u hlavních návěstidel nebo opakovací přejezdníky;
• požadovat od provozovatelů drah zlepšení přehlednosti údajů v TTP, zvýrazňování jejich aktuálních změn včetně barevného rozlišení a zvýrazňování těch snížení rychlostí, která mohou mít zásadní vliv na bezpečnost drážního provozu tak, aby svým způsobem zpracování vystupovaly z celkového rámce, jako údaje varovné a strojvedoucími nepřehlédnutelné, případně oddělení informací z hlediska bezpečnosti zásadních od ostatních a dále roztřídění podle jejich významu;
• požadovat od dopravců vytvoření řídicího aktu (systému) k zajištění bezprostředního zjištění a přijetí opatření u osob řídících drážní vozidlo, které se prokazatelně neseznámily se změnami stavebně technických parametrů drah, jenž mají přímý vliv na zajištění bezpečnosti drážního provozu, a to ještě před uvedením drážního vozidla do pohybu;
• požadovat po dopravcích, a to i v rámci udělování Osvědčení dopravce a výkonu státního dozoru ve věcech drah, zcela jednoznačně stanovený a pochybnosti vylučující způsob prokazatelného seznamování osob řídících drážní vozidlo, především se změnami stavebně technických parametrů drah a TTP;
• v zájmu bezpečnosti provozování dráhy a drážní dopravy iniciovat posouzení možnosti doplnění TJŘ o sloupec (sloupce) obsahující zásadní údaje z TTP, především stanovujících, resp. zásadně omezujících traťovou rychlost, zejména v případech, kdy se dle TTP jedná o omezení rychlosti trvalé;
• doporučit dopravcům zkrácení stanovené lhůty platnosti znalosti traťových poměrů u osob řídících drážní vozidlo, a to ve vztahu ke skutečnosti, že v současné době dochází na českých železnicích k mnoha rekonstrukcím, optimalizacím a výstavbám, které mají za následek mnoho změn stavebně technických parametrů drah a staveb na dráze s přímým vlivem na bezpečnost a plynulost provozování drážní dopravy.

Dále Drážní inspekce doporučuje Drážnímu úřadu:
• aby v rámci svých pravomocí zajistil, že přijatý systém zajišťování bezpečnosti, zejména pak způsob posuzování rizik a přijímání opatření pro usměrňování rizik, bude provozovateli prováděn tak, aby jejich obecně stanovené postupy a metody byly aplikovány efektivněji i na konkrétní provozní situace;
• iniciovat zlepšení vzájemné spolupráce a součinnosti provozovatelů drah a dopravců při usměrňování rizik, zejména v konkrétních případech, kdy dochází ke vzájemné interakci na společném rozhraní zasahujícím do provozování dráhy rizikem možného selhání lidského činitele při provozování drážní dopravy zaměstnanci dopravců, např. prostřednictvím konkrétních ustanovení ve Smlouvách o provozování drážní dopravy.

Závěrečná zpráva: Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné události








'