| Vznik události: | 31.03.2011 09:24 |
| Popis události: | sevření vystupující cestující do dálkově ovládaných dveří vlaku Os 7905, její následné tažení vlakem, pád a zranění. |
| Dráha, místo: | dráha celostátní, železniční stanice Čimelice, 1. staniční kolej, km 38,200. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku Os 7905); zraněná cestující z vlaku Os 7905. |
| Následky: | 1 zranění (cestující z vlaku Os 7905); celková škoda 446 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | Bezprostřední příčinou mimořádné události bylo uzavření nástupních dveří vozu v době, kdy ještě probíhal výstup cestující z vlaku na místě k tomu určeném. |
| Zásadní příčina: | • porušení technologických postupů dopravce vlakvedoucím vlaku Os 7905 – nedostatečné přesvědčení se o ukončení výstupu cestujících; • konstrukční uspořádání motorového vozu řady 842 – nevybavení těchto vozů zařízením spolehlivě kontrolujícím úplné zavření nástupních dveří v celé jejich šířce; • dopravce ČD ve svých technologických postupech nestanovil strojvedoucímu vlaku osobní přepravy, u kterého jsou dveře centrálně uzavírané strojvedoucím a nejsou vybaveny zařízením spolehlivě kontrolujícím jejich úplné uzavření v celé jejich délce, povinnost zkontrolovat pohledem před uvedením vlaku do pohybu, zda jsou všechny dveře řádně uzavřené a zda nemůže jízdou vlaku dojít k ohrožení osob pohybujících se v blízkosti soupravy. Z důvodu nestanovení této povinnosti může docházet k nebezpečné situaci, kdy v době mezi dáním návěsti „Souhlas k odjezdu“ vlakvedoucím a obsloužením uzavírání dveří strojvedoucím může z vlaku vystupovat cestující a může dojít k jeho sevření do dveří vozu a k jeho tažení po rozjezdu vlaku. |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | Drážní inspekce jako věcně příslušný správní úřad podle ustanovení § 53b odst. 5 zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách, v platném znění, na základě výsledku šetření příčin a okolností vzniku této mimořádné události a vzhledem k tomu, že dopravce nepřijal žádná vlastní opatření k předcházení vzniku mimořádných událostí ze stejných nebo obdobných příčin na základě vydaného bezpečnostního doporučení DI v souvislosti s mimořádnou událostí ze dne 7. 3. 2010 v žst. Ostrava hl. n., opětovně doporučuje: – dopravci České dráhy, a. s.: 1. stanovit mezní hodnotu vůle mezi stlačenými pryžovými lemy rámu nástupních dveří a nástupních dveří HDV řady 842 tak, aby se minimalizovala možnost přivření končetin osob při současné indikaci uzavření nástupních dveří; 2. do systému nižších údržbových stupňů HDV řady 842 zapracovat pravidelnou kontrolu mezní vůle mezi stlačenými pryžovými lemy rámu nástupních dveří a nástupních dveří; 3. doplnit obvod kontroly uzavření nástupních dveří HDV řady 842 zařízením spolehlivě kontrolujícím úplné uzavření dveří po celé jejich délce; 4. úpravou vnitřního ovládacího madla nástupních dveří HDV řady 842 zamezit pneumatickému uzavírání nástupních dveří při poloze ovládacího přepínače nástupních dveří S131/S132 v poloze „OL“ nebo „OP“, po nechtěné iniciaci vyvolané nastupujícím cestujícím, který při nastupování ovládací madlo lehce vyklopí ve směru uzavření dveří; 5. doplnit obvod zadání výkonu HDV řady 842 pro jízdu zařízením blokujícím zadání výkonu při indikaci neuzavření nástupních dveří; 6. při používání drážních vozidel nevybavených zařízením spolehlivým způsobem kontrolujícím úplné uzavření nástupních dveří po celé jejich délce, do technologických postupů platných pro všechna DKV doplnit postup před odjezdem vlaku s přepravou cestujících z prostoru určeného pro výstup a nástup cestujících nebo před odjezdem drážních vozidel určených k přepravě cestujících z prostoru určeného pro výstup a nástup cestujících po ukončení jízdy vlaku s přepravou cestujících, kterým bude osobě řídící drážní vozidlo uložena povinnost po centrálním uzavření nástupních dveří a kontrole indikace uzavření nástupních dveří na stanovišti strojvedoucího, pohledem podél soupravy, na vzdálenost, na kterou má ze svého stanoviště výhled, a to ne prostřednictvím zpětných zrcátek, se přesvědčit o uzavření všech nástupních dveří a bezpečném ukončení výstupu a nástupu cestujících. - Drážnímu úřadu: – přijetí vlastního opatření směřujícího k zajištění realizace výše uvedeného bezpečnostního doporučení i u jiných provozovatelů drážní dopravy v České republice, kteří používají při provozování drážní dopravy HDV řady 842. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné události |