| Vznik události: | 19. 6. 2014, 7:53 h. |
| Popis události: | nezajištěný odjezd vlaku Mn 160780 ze žst. Dolní Beřkovice po posunové cestě bez provedených úkonů k výpravě vlaku a bez uděleného traťového souhlasu na první traťovou kolej mezistaničního úseku mezi žst. Dolní Beřkovice a žst. Hněvice na dráze železniční, celostátní, na kterou vjel v opačném směru ze žst. Hněvice vlak R 603. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, celostátní, trať 527A, žst. Dolní Beřkovice, vjezdové návěstidlo 1S v km 459,587. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); ČD Cargo, a. s. (dopravce vlaku Mn 86201/160780); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku R 603). |
| Následky: | bez újmy na zdraví a bez škody. |
| Bezprostřední příčina: | nezajištěná jízda vlaku Mn 160780 ze žst. Dolní Beřkovice na 1. traťovou kolej v mezistaničním úseku žst. Hněvice – žst. Dolní Beřkovice bez traťového souhlasu a bez provedených úkonů k výpravě vlaku. |
| Přispívající faktor: | používání nesprávných technologických postupů výpravčími žst. Dolní Beřkovice při obsluze dráhy a organizování drážní dopravy za součinnosti zaměstnanců ČDC, umožněné nedostatečnou nebo neúčinnou kontrolní činností. |
| Zásadní příčina: |
nedodržení technologických postupů provozovatele dráhy pro odjezd vlaku a způsob zabezpečení jeho jízdy. |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | Provozovateli dráhy SŽDC, státní organizace, a dopravci ČD Cargo, a. s.: • zvýšenými nároky na zaměstnance provádějící na všech stupních řízení kontrolní činnost zajistit: • bezchybnost základní dopravní dokumentace ve výkonných jednotkách tak, aby souhrnná opatření v ní obsažená byla aktuální a odpovídala technologickým postupům pro činnosti při provozování dráhy a drážní dopravy; • takovou účinnost prováděných kontrol osob řídících HDV a osob řídících drážní dopravu nebo se na řízení dopravy podílejících, aby plnění jejich povinností a utváření pracovních návyků bylo v souladu s ustanovením vnitřních předpisů a technologických postupů pro činnosti při provozování dráhy a drážní dopravy. Drážnímu úřadu: • zpřísnění kontroly nad plněním podmínek vydaných osvědčení o bezpečnosti provozovatele dráhy u provozovatelů dráhy celostátní a drah regionálních; • zpřísnění kontroly nad plněním podmínek vydaných osvědčení dopravce u všech dopravců provozujících drážní dopravu na dráze celostátní a dráhách regionálních. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |