Vznik události: | 30. 9. 2015, 0:55 h. |
Popis události: | srážka sunutého posunového dílu s odstavenou soupravou vozů s následným vykolejením. |
Dráha, místo: | dráha-vlečka „Doly Bílina – úpravna uhlí Ledvice“, 17. kolej, km 2,672. |
Zúčastněni: | SD - Kolejová doprava, a.s. (provozovatel dráhy a dopravce). |
Následky: | 1 usmrcený; celková škoda 2 621 896 Kč**. ** Výše škody ke dni zveřejnění závěrečné zprávy nebyla konečná. |
Bezprostřední příčina: | • zahájení posunu, aniž by vedoucí posunu zjistil, zda se v zamýšlené posunové cestě nenacházejí předměty blízko kolejí nebo v kolejích. • nepřizpůsobení rychlosti jízdy rozhledu vedoucího posunu v čele sunutého dílu, a tím nezajištění bezpečnosti posunu. |
Přispívající faktor: | nebyl Drážní inspekcí zjištěn. |
Zásadní příčina: |
nedodržení stanovených technologických postupů při posunu vedoucím posunu. |
Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
Bezpečnostní doporučení: | nebylo Drážní inspekcí vydáno. |
Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |