| Vznik události: | 01.09.2009 16:10 |
| Popis události: | srážka posunu mezi dopravnami se stojícím, uvázlým vlakem Os 3613 v km 24,886. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, Mikulovice st. hr. – Hanušovice, km 24,886, mezi železničními stanicemi Horní Lipová a Ostružná. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce). |
| Následky: | újmu na zdraví utrpělo 11 osob. Celková zjištěná škoda vzniklá v důsledku mimořádné události činí 1.681.956,50 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | nedovolená jízda posunu mezi dopravnami za kilometr povolené jízdy stanovené pokynem provozovatele dráhy v písemném všeobecném rozkaze pro posun mezi dopravnami. |
| Přispívající faktor: | upřednostnění ústní informace osobou řídící drážní vozidlo posunu mezi dopravnami o přibližné poloze uvázlého vlaku Os 3613, mající pouze informativní charakter, před jednoznačným a srozumitelným pokynem daným obsahem písemného všeobecného rozkazu pro posun mezi dopravnami, kterým byla jízda posunu mezi dopravnami dovolena do km 24,900. |
| Zásadní příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: |
Správě železniční dopravní cesty, státní organizaci: Správě železniční dopravní cesty, státní organizaci, a dopravci České dráhy, a. s.: Drážní inspekce současně doporučuje příslušnému správnímu úřadu, kterým je Drážní úřad, přijetí vlastního opatření, směřujícího k zajištění realizace výše uvedených bezpečnostních doporučení i u jiných provozovatelů drah a dopravců na dráhách železničních v České republice. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |