| Vznik události: | 20. 8. 2019, 23:54 h. |
| Popis události: | nezajištěná jízda taženého posunového dílu, jeho následná srážka s předními vraty haly a se speciálním drážním vozidlem – obnovovacím strojem SUM 1000.1 CS, odstaveným v hale, vykolejení hnacího drážního vozidla posunového dílu a srážka speciálního drážního vozidla (SUM 1000.1 CS) se zadními vraty haly. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, „Lovosice – Děčín hlavní nádraží“, železniční stanice Lovosice, obvod Lovosice (osobní nádraží), výhybka č. 37, km 495,683 (místo počátku nezajištěné jízdy); dráha železniční, kategorie vlečka, II. část vlečky „TSS Lovosice“, kolej č. 421a, hala Malá výtopna: ◦ km 0,048 (místo srážky posunového dílu s předními vraty haly a se speciálním drážním vozidlem a vykolejení hnacího drážního vozidla posunového dílu), ◦ km 0,112 (místo srážky speciálního drážního vozidla se zadními vraty haly). |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); Advanced World Transport, a. s. (dopravce posunového dílu); Traťová strojní společnost, a. s. (provozovatel vlečky „TSS Lovosice“ a vlastník speciálního drážního vozidla – obnovovacího stroje SUM 1000.1 CS. |
| Následky: | bez újmy na zdraví osob; celková škoda 88 217 660 Kč *) *) Výše škody ke dni zveřejnění Závěrečné zprávy o výsledcích šetření mimořádné události není konečná. |
| Bezprostřední příčina: | postavení posunové cesty ze staniční koleje č. 5 železniční stanice Lovosice na II. část vlečky „TSS Lovosice“, tzn. do místa (na dráhu), které strojvedoucí, jakožto zaměstnanec řídící posun, při sjednávání posunu s výpravčí 2 železniční stanice Lovosice nestanovil. |
| Přispívající faktor: | absence aplikovaných prvků zabezpečení, které by při pochybení (omylu) osoby obsluhující staniční zabezpečovací zařízení neumožnily svou automatickou činností, bez potvrzení, obsluhujícímu zaměstnanci nesprávnou volbou konce jízdní cesty postavit posunovou cestu do místa na dráze za stykem vzájemně zaústěných drah, které neurčil při sjednání posunu zaměstnanec řídící posun. |
| Přispívající faktor pokračování nehodového děje: | nezjištění návěsti „Posun zakázán“ strojvedoucím posunového dílu návěstěné návěstidlem výkolejky Vk7 železniční stanice Lovosice nacházející se ve směru k místu (vlečce „Vlečka AWT – Lovosice“), které jako zaměstnanec řídící posun při sjednání posunu s osobou řídící drážní dopravu stanovil. |
| Zásadní příčina: | • nepozornost výpravčí 2 železniční stanice Lovosice při obsluze staničního zabezpečovacího zařízení, kdy nevědomou chybou – omylem postavila posunovou cestu ze staniční koleje č. 5 železniční stanice Lovosice na vlečku „TSS Lovosice“, tzn. do místa (na dráhu), které zaměstnanec řídící posun při sjednávání posunu nestanovil. • neprovedení kontroly správného postavení posunové cesty výpravčí 2 železniční stanice Lovosice, zda je posunová cesta postavena k místu stanovenému při sjednání posunu zaměstnancem řídícím posun, tzn. na vlečku „Vlečka AWT – Lovosice“. |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | Drážnímu úřadu: • přijetí vlastního opatření, které: ◦ u provozovaných a nově do provozu uváděných staničních zabezpečovacích zařízení 3. kategorie – elektronických stavědel zajistí, aby při stavění jízdních cest pro jízdy drážních vozidel přes styk vzájemně zaústěných drah, uskutečňovaných formou posunu, kdy se konec posunové cesty nachází na jiné dráze, byla pro potvrzení povinně dokumentovaných úkonů obsluhy vždy zabezpečovacím zařízením vyžadována sekvence znaků, tzv. potvrzovací sekvence, obsahující název nebo číslo dráhy, na níž se konec jízdní cesty nachází; ◦ zajistí, aby jednotné technologické postupy, jež jsou prvky systému zajišťování bezpečnosti provozování drážní dopravy dopravce Advanced World Transport, a. s. (od 2. 10. 2019 PKP CARGO INTERNATIONAL, a. s.), resp. ostatních dopravců v České republice, obsahovaly sled bezpečnostních zásad pro obsluhu brzdového, popř. pískovacího zařízení drážních vozidel osobou řídící drážní vozidlo, které při jízdě vlaku nebo posunu za zhoršených povětrnostních či adhezních podmínek zajistí snížení rychlosti drážních vozidel nebo jejich bezpečné zastavení na požadovaném místě, a to započetím brzdění včas s předstihem menším brzdícím účinkem, resp. podpořením odvalování kol použitím pískovacího zařízení, pokud je tímto zařízením drážní vozidlo vybaveno. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné události |