| Vznik události: | 02.06.2008 16:01 |
| Popis události: | uvedení tramvajového vlaku do pohybu s cestujícím, přivřeným v nástupních dveřích drážního vozidla – motorového tramvajového vozu (dále jen DV MTV). |
| Dráha, místo: | dráha tramvajová „Dopravní podnik města Olomouce, a. s.“, nástupní ostrůvek zastávky „Wolkerova“ směr Nová Ulice, katastr statutárního města Olomouc, silnice I. třídy č. 46 v km 40,945, na tramvajovém pásu |
| Zúčastněni: | Dopravní podnik města Olomouce, a. s., provozovatel dráhy a drážní dopravy. |
| Následky: | 1 zraněný cestující, ke škodě nedošlo. |
| Bezprostřední příčina: | uvedení tramvajového vlaku do pohybu s cestujícím, přivřeným v nástupních dveřích DV MTV. |
| Přispívající faktor: | nebyl Drážní inspekcí zjištěn. |
| Zásadní příčina: | nepřesvědčení se o situaci podél tramvajového vlaku a nezjištění cestujícího přivřeného v nástupních dveřích DV MTV. |
| Příčina v systému bezpečnosti: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | Drážní inspekce jako věcně příslušný úřad podle ustanovení § 53b odst. 5 zákona č. 266/1994 Sb.. o dráhách, na základě výsledků zjišťování příčin a okolností vzniku MU doporučuje provozovateli drážní dopravy, Dopravnímu podniku města Olomouce, a. s., používajícího při provozování drážní dopravy DV MTV typu T3 a typů odvozených, která jsou vybavena čtyřkřídlými nástupními dveřmi, skládajícími se dovnitř vozu, s elektromechanickým mechanismem určeným k otevírání, zavírání, seřízení a vedení nástupních dveří, uloženým pod plechovým krytem nad dveřmi, s nearetovanou spodní částí dveří v podélném směru a která jsou, ve smyslu změny „Změna v el. výzbroji T3 CS/ od roku 1971“ poplatné i pro řadu drážních vozidel schodného typu T3 vyrobených před rokem 1971 uvedené v dokumentaci výrobce „POPIS – OBSLUHA – ZKOUŠENÍ ÚDRŽBA ELEKTRICKÉ VÝZBROJE TR 37“ (TKS4/Hanuš 28. 02. 1972, T– 50235/3), „Ilustrační list č. 3“, v platném znění, dovybavena blokovacím relé DBR se souvisejícími obvody, zabraňujícími rozjetí DV MTV při pootevřených nástupních dveřích o více jak 2 – 3 cm mezi pryžovými lemy, doporučuje následující: – v rámci kontrolních prohlídek DV MTV nastavit a seřídit blokování nástupních dveří na spodní hranici předepsané vzdálenosti pryžových lemů tak, aby vzdálenost pryžových lemů i ve spodní části zavřených nástupních dveří nepřesáhla 2 cm; – v rámci kontrolních prohlídek DV MTV provést kontrolu a seřízení vůle dveřních závěsů (pantů) tak, aby se omezilo konusově-podelné rozevírání nástupních dveří, které nejsou ve spodní části v podélném směru nikterak aretovány. Drážní inspekce v souladu s ustanovením § 53b odst. 5 zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách, v platném znění, doporučuje provozovateli drážní dopravy, Dopravnímu podniku města Olomouce, a. s., používajícího při provozování drážní dopravy DV MTV typu T3 a typů odvozených, následující: – nad všemi nástupními dveřmi v prostoru pro cestující umístit bezpečnostní zařízení, t. j. bezpečnostní spínač záchranné brzdy na plechový kryt, kryjící mechanismus určený k otevírání, zavírání, seřízení a vedení nástupních dveří. Drážní inspekce v souladu s ustanovením § 53b odst. 5 zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách, v platném znění, provozovateli drážní dopravy, Dopravnímu podniku města Olomouce, a. s., dále doporučuje následující: – sjednotit provedení a grafické označení bezpečnostního zařízení, t. j. bezpečnostního spínače záchranné brzdy u všech typů provozovaných DV MTV. Smyslem bezpečnostního doporučení je: – snížení pravděpodobnosti opakování této a podobných MU, kdy následkem vlečení cestujících přivřených mezi zavřené nástupní dveře DV MTV dochází k vážným úrazům a poraněním. Funkční vlastnosti blokovacího zařízení zabraňujícího rozjetí DV MTV při pootevřených nástupních dveřích sice nesníží podíl lidského činitele, ale naopak zvýší podíl technického zařízení již v DV MTV instalovaného na zajištění bezpečného provozování drážní dopravy; – maximální usnadnění orientace cestujících v DV MTV tak, aby bezpečnostní zařízení bylo cestujícími i v situaci krajní nouze použito dle pokynů dopravce a v souladu s účelem použití tohoto zařízení. Drážní inspekce současně doporučuje správnímu úřadu Drážnímu úřadu přijetí vlastního opatření, směřujícího k zajištění realizace výše uvedeného bezpečnostního doporučení i u všech ostatních provozovatelů drážní dopravy na dráhách tramvajových v České republice. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |