EN Česky

Vznik události: 28.06.2010 16:47
Popis události: přivření cestujícího nástupními dveřmi hnacího drážního vozidla 842.025-9 za dolní končetinu, po ukončení jízdy vlaku Os 3181, s jeho následným vlečením při přestavování hnacího drážního vozidla posunem.
Dráha, místo: dráha železniční, kategorie celostátní, Ostrava hl. n. – Valašské Meziříčí, železniční stanice Ostrava hl. n. – báňské nádraží, obvod uhelné nádraží, ostrovní nástupiště č. 5, staniční kolej č. 804, km 0,247.
Zúčastněni: Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy);
České dráhy, a. s. (dopravce);
Postižený cestující vlaku Os 3181.
Následky: těžkou újmu na zdraví utrpěla 1 osoba.
Škoda v důsledku mimořádné události nevznikla. K datu vydání Zprávy o výsledcích šetření příčin a okolností vzniku mimořádné události nebyla cestujícím škoda na osobních věcech vyčíslena.
Bezprostřední příčina: neopuštění prostoru pravých jednokřídlových nástupních dveří hnacího drážního vozidla 842.025-9 cestujícím v době, kdy byla výstražnou světelnou signalizací „NEVYSTUPUJTE“ a výstražnou signalizací houkačky dána cestujícímu výstraha k bezpečnému opuštění prostoru nástupních dveří.
Přispívající faktor: vliv návykové látky (alkoholu) na chování postiženého cestujícího.
Zásadní příčina: nevybavení hnacích drážních vozidel řady 842 zařízením spolehlivě kontrolujícím úplné zavření nástupních dveří v celé jejich délce.
Systémová příčina: nebyla Drážní inspekcí zjištěna.
Bezpečnostní doporučení:

Dopravci České dráhy, a. s., všem dalším dopravcům, používajícím při provozování drážní dopravy hnací drážní vozidla řady 842:
1. stanovit mezní hodnotu vůle mezi stlačenými pryžovými lemy rámu nástupních dveří a nástupních dveří hnacích drážních vozidel řady 842 tak, aby se minimalizovala možnost přivření končetin osob při indikaci uzavřených nástupních dveří; 
2. do systému nižších údržbových stupňů hnacích drážních vozidel řady 842 zapracovat pravidelnou kontrolu mezní vůle mezi stlačenými pryžovými lemy rámu nástupních dveří a nástupních dveří;
3. doplnit obvod kontroly uzavření nástupních dveří hnacích drážních vozidel řady 842 zařízením, spolehlivým způsobem kontrolujícím úplné uzavření nástupních dveří po celé jejich délce;
4. úpravou vnitřního ovládacího madla nástupních dveří hnacích drážních vozidel řady 842 zamezit pneumatickému uzavírání nástupních dveří, při poloze ovládacího přepínače nástupních dveří S131/S132 v poloze „OL“ nebo „OP“, po nechtěné iniciaci vyvolané nastupujícím cestujícím, který při nastupování ovládací madlo lehce vyklopí ve směru uzavření dveří;
5. doplnit obvod zadání výkonu hnacích drážních vozidel řady 842 pro jízdu zařízením blokujícím zadání výkonu při indikaci neuzavření nástupních dveří;
6. při používání drážních vozidel nevybavených zařízením spolehlivým způsobem kontrolujícím úplné uzavření nástupních dveří po celé jejich délce, do technologických postupů doplnit postup před odjezdem vlaku s přepravou cestujících z prostoru určeného pro výstup a nástup cestujících nebo před odjezdem drážních vozidel určených k přepravě cestujících z prostoru určeného pro výstup a nástup cestujících po ukončení jízdy vlaku s přepravou cestujících, kterým bude osobě řídící drážní vozidlo uložena povinnost po centrálním uzavření nástupních dveří a kontrole indikace uzavření nástupních dveří na stanovišti strojvedoucího, pohledem podél soupravy, na vzdálenost, na kterou má ze svého stanoviště výhled, a to ne prostřednictvím zpětných zrcátek, se přesvědčit o uzavření všech nástupních dveří a bezpečném ukončení výstupu a nástupu cestujících.

Drážnímu úřadu přijetí vlastního opatření, směřujícího k zajištění realizace výše uvedeného bezpečnostního doporučení i u jiných provozovatelů drážní dopravy v České republice, používajících při provozování drážní dopravy hnací drážní vozidla řady 842. 

Závěrečná zpráva: Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost

 

'