| Vznik události: | 31. 3. 2012, 15:27 hodin. |
| Popis události: | srážka posunu mezi dopravnami s uvázlým vlakem Os 9756. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, celostátní, jednokolejná trať č. 529C, Kralupy nad Vltavou – Most, mezi železničními stanicemi Peruc a Klobuky v Čechách, km 75,628. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce). |
| Následky: | 1 lehké zranění cestující; celková škoda 300 000 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | 1) dovolení jízdy PMD do kilometru 75,500, který se ve směru jízdy PMD nacházel za uvázlým vlakem; 2) nedodržení technologických postupů pro bezpečné řízení HDV PMD vzhledem k dopravním a provozním podmínkám. |
| Přispívající faktor: | nebyl Drážní inspekcí zjištěn. |
| Zásadní příčina: |
1) překročení stanovené rychlosti PMD; |
| Systémová příčina: | 1) provozovatel dráhy nesprávně implementoval ustanovení § 1 písm. n) vyhlášky č. 173/1995 Sb. tím, že PMD ustavil jako další, zvláštní způsob úmyslně a organizovaně prováděné jízdy drážního vozidla nad rámec tohoto obecně závazného právního předpisu, což mělo za následek nerespektování dalších vztažných ustanovení o posunu, v této vyhlášce uvedených; 2) technologické postupy provozovatele dráhy nestanoví závazný postup osoby řídící DV uvázlého vlaku pro jednoznačné zjištění kilometrické polohy čela (konce) vlaku a postup této osoby a osob organizujících drážní dopravu v případech, kdy tuto polohu není možno jednoznačně určit; 3) technologické postupy provozovatele dráhy nestanoví jednoznačně podmínky jízdy PMD jedoucího pro uvázlý vlak. |
| Bezpečnostní doporučení: | SŽDC, s. o.: ● uvést technologické postupy pro organizování a provádění jízd PMD, rozpracované v jeho vnitřních předpisech, do souladu s vyhláškou č. 173/1995 Sb., dopravní řád drah, v platném znění; ● stanovit závazný postup pro osobu řídící DV uvázlého vlaku k jednoznačnému zjištění kilometrické polohy čela (konce) vlaku a dále postup této osoby a osob organizujících drážní dopravu v případech, kdy tuto polohu není možné jednoznačně určit; ● stanovit jednoznačně podmínky jízdy PMD jedoucího pro uvázlý vlak. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |