| Vznik události: | 30. 12. 2014, 14:30 h |
| Popis události: | nedovolená jízda vlaku Os 9329 kolem návěstidla S1 zakazujícího jízdu, vjetí do postavené vlakové cesty pro vlak R 983 s následnou srážkou drážních vozidel a vykolejením (důsledek selhání lidského činitele). |
| Dráha, místo: | dráha celostátní, železniční stanice Poříčany, 1. staniční kolej, odjezdové návěstidlo S1 km 370,559, místo srážky vlaků: výhybka č. 14, km 370,510. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaků R 983 a Os 9329). |
| Následky: | bez újmy na zdraví celková škoda 6 680 000 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | nerespektování návěsti „Stůj“ hlavního (odjezdového) návěstidla S1 v žst. Poříčany strojvedoucím vlaku Os 9329; |
| Přispívající faktor: | • absence technických prostředků zabezpečení v žst. Poříčany, které by při pochybení (omylu nebo selhání) strojvedoucího aktivním zásahem do řízení vlaku zabránily nedovolené jízdě vlaku za hlavní návěstidlo s návěstí zakazující jízdu vlaku; • nerespektování pokynů výpravčího daných při svolení k posunu strojvedoucím vlaku Os 9329. |
| Zásadní příčina: | nedodržení technologických postupů dopravce a provozovatele dráhy pro posun a odjezd vlaku z dopravny strojvedoucím vlaku Os 9329; |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | • Provozovateli dráhy, Správě železniční dopravní cesty, státní organizaci: na základě předchozích bezpečnostních doporučení přijatých Drážní inspekcí a s přihlédnutím k příčinám a okolnostem vzniku předmětné MU přehodnotit stanovené technologické postupy a podmínky pro výpravu vlaků (zejména s přepravou cestujících) návěstí hlavního návěstidla povolující jízdu tak, aby byl technickým nebo organizačním opatřením zajištěn jednoznačný postup osob provádějících v rámci řízení drážní dopravy výpravu vlaků bez možnosti tato přijatá opatření jakýmkoliv způsobem obcházet. • Dopravci České dráhy, a. s.: zajistit co nejrychlejší instalaci aktualizovaného řídicího softwaru systému AVV, upraveného výrobcem po vzniku předmětné MU v žst. Poříčany, do všech v úvahu přicházejících HDV. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |