| Vznik události: | 29. 03. 2012, 15:10 hodin. |
| Popis události: | nedovolená jízda vlaku R 791 kolem hlavního návěstidla Lc26b s následným rozříznutím výhybky číslo 84 a jízdou proti stojícímu vlaku R 783. |
| Dráha, místo: | dráha celostátní, trať 525B, Praha-Vysočany – Praha-Smíchov, žst. Praha hlavní nádraží, kolej č. 26b, hlavní návěstidlo Lc26b, km 186,118. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); ČD, a. s. (dopravce). |
| Následky: | celková škoda 200 000 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | nerespektování návěsti „Stůj“ hlavního (cestového) návěstidla Lc26b žst. Praha hl. nádraží strojvedoucím vlaku R 791. |
| Přispívající faktor: | absence technických prostředků zabezpečení, které by při pochybení (omylu nebo selhání) strojvedoucího aktivním zásahem do řízení vlaku zabránily nedovolené jízdě vlaku za hlavní návěstidlo, které zakazuje jízdu vlaku. |
| Zásadní příčina: |
nedodržení technologických postupů provozovatele dráhy stanovených pro odjezd vlaků z dopravny, a to zejména uvedením vlaku R 791 na SK č. 26b do pohybu z místa zastavení pro výstup a nástup cestujících u 6. nástupiště přesto, že od čela stojícího vlaku byla návěst „Stůj“ na cestovém návěstidle Lc26b, umístěném vpravo u SK č. 26b, nepochybně viditelná a výpravčím nebyla provedena výprava vlaku. |
| Systémová příčina: | nepřijetí odpovídajících a účinných vlastních opatření provozovatele dráhy a dopravce k předcházení obdobným MU na základě vydaného bezpečnostního doporučení, č. j. 6-538/2009/DI-1, ze dne 18. 03. 2010, po předchozí MU podobného charakteru, ze dne 16. 02. 2009 v žst. Paskov. |
| Bezpečnostní doporučení: | Správě železniční dopravní cesty, státní organizaci: • urychlit práce na zavedení evropského vlakového zabezpečovače ETCS do provozu, a to nejen na dráhách celostátních, tvořících konvenční systém Evropského železničního systému, ale i na ostatních dráhách celostátních a regionálních, v souladu se zněním předchozích dokumentů „Vydání bezpečnostního doporučení“, č. j.: 6- 538/2009/DI-1, ze dne 18. 03. 2010, č. j. 739/2010/DI, ze dne 15. 12. 2010, a č. j.: 355/2012/DI, ze dne 01. 06. 2012; • na tratích, kde z dlouhodobého hlediska nebude evropský vlakový zabezpečovač ETCS zaveden, instalovat technické zařízení pro nouzové zastavení vlaků, jejichž bezpečnost je ohrožena, jenž bude automaticky aktivováno nedovolenou jízdou drážního vozidla za hlavní návěstidlo (např. systém VNPN bezpečnostním systémem výstrahy při nedovoleném projetí návěstidla); • instalovat technické zařízení pro nouzové zastavení vlaků, jejichž bezpečnost je ohrožena, jenž bude automaticky aktivováno rozříznutím výhybky vlivem nedovolené jízdy drážního vozidla; • pro zaměstnance, který obsluhuje zabezpečovací zařízení, upravit stávající technické zařízení zajišťující zvukovou signalizaci při rozříznutí výhybky tak, aby byla odlišná od zvukové signalizace ostatních prvků zabezpečovacího zařízení do doby instalace zařízení pro nouzové zastavení vlaků dle předchozího bodu; • v rámci interní kontrolní činnosti se zaměřit na kontrolu, zda zaměstnanci v místě ovládání zabezpečovacího zařízení ESA 11 - jednotného obslužného pracoviště, mají aktivní akustickou indikaci; • ve stanicích trvale obsazených výpravčím, který řídí a organizuje drážní dopravu v obvodu vlastní žst. a přilehlých mezistaničních úsecích, neprovádět výpravu vlaku s přepravou cestujících, který stojí (pravidelně nebo mimořádně) v prostoru určeném k výstupu a nástupu cestujících, postavením hlavního návěstidla na návěst dovolující jízdu vlaku, včetně přivolávací návěsti. Dopravci České dráhy, a. s.: • urychlit práce na zavedení a vybavení drážních vozidel mobilní částí evropského vlakového zabezpečovače ETCS tak, aby při uvedení systému na příslušné trati do provozu mohla provozovaná drážní vozidla plně využívat všech funkcí tohoto zabezpečovače; • upravit jednotné technologické postupy pro činnost vedoucího obsluhy vlaku před uvedením vlaku s přepravou cestujících do pohybu, stojícího v prostoru určeném pro výstup a nástup cestujících ve stanici, kde je dovolena výprava vlaku postavením hlavního návěstidla na návěst dovolující jízdu vlaku, včetně přivolávací návěsti tak, aby zahájení postupu před uvedením vlaku do pohybu inicioval strojvedoucí vedoucího DV, a to návěstí „Výzva k pohotovosti“ danou ústně, návěstní pomůckou nebo technickým zařízením s významným podílem vedoucího obsluhy vlaku na ověření postavení hlavního návěstidla na návěst dovolující jízdu. Drážnímu úřadu se doporučuje přijetí vlastního opatření, směřujícího k zajištění realizace výše uvedených bezpečnostních doporučení i u ostatních v úvahu přicházejících provozovatelů drah a dopravců v České republice. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |