| Vznik události: | 23.8.2011 21:49 |
| Popis události: | nedovolená jízda vlaku Os 9326 kolem hlavního (cestového) návěstidla Lc06 s návěstí „Stůj“ do postavené posunové cesty po předchozím nedovoleném odjezdu z prostoru pro výstup a nástup cestujících, s následnou srážkou s posunovým dílem v prostoru výhybky 34N, vykolejením dvou HDV, požáru HDV posunového dílu a ekologickou havárii. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, celostátní, trať 526B Praha-Libeň – Praha-Holešovice – Stromovka, návěstidlo Lc06 v km 404,572 a prostor výhybky 34N v km 404,639. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku Os 9326); ČD Cargo, a. s. (dopravce posunového dílu). |
| Následky: | 5 zraněných osob (3 cestující, strojvedoucí a vlakvedoucí vlaku Os 9326); celková škoda činí 27 405 556 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | nerespektování návěsti „Stůj“ hlavního (cestového) návěstidla Lc06 v žst. Praha-Libeň vlakem Os 9326. |
| Přispívající faktor: | absence technických prostředků zabezpečení, které by při pochybení (omylu nebo selhání) strojvedoucího, aktivním zásahem do řízení vlaku zabránily nedovolené jízdě vlaku za hlavní návěstidlo, které zakazuje jízdu vlaku. |
| Zásadní příčina: | nedodržení technologických postupů provozovatele dráhy stanovených pro odjezd vlaků z dopravny, a to zejména: uvedením vlaku Os 9326 na 6. SK do pohybu z místa zastavení pro výstup a nástup cestujících u 1. nástupiště přesto, že od čela stojícího vlaku byla návěst „Stůj“ na cestovém návěstidle Lc06, umístěném vpravo u 6. SK, nepochybně viditelná a výpravčí k tomu nedal žádný pokyn. |
| Systémová příčina: | nepřijetí odpovídajících vlastních opatření k předcházení obdobným MU na základě vydaného bezpečnostního doporučení, č. j. 6-538/2009/DI-1, ze dne 18. 03. 2010, po předchozí MU podobného charakteru, ze dne 16. 02. 2009 v žst. Paskov. |
| Bezpečnostní doporučení: | Provozovateli dráhy, kategorie celostátní a regionální, Správě železniční dopravní cesty, státní organizaci: • urychlit práce na zavedení evropského vlakového zabezpečovače ETCS do provozu, a to nejen na dráhách celostátních, tvořících konvenční systém Evropského železničního systému, ale i na ostatních dráhách celostátních a regionálních, v souladu se zněním předchozích dokumentů „Vydání bezpečnostního doporučení“, č. j.: 6-538/2009/DI-1, ze dne 18. 03. 2010, č. j. 739/2010/DI, ze dne 15. 12. 2010, a č. j.: 355/2012/DI, ze dne 01. 06. 2012; • na tratích, kde z dlouhodobého hlediska nebude evropský vlakový zabezpečovač ETCS zaveden, instalovat technické zařízení pro nouzové zastavení vlaků, jejichž bezpečnost je ohrožena, jenž bude automaticky aktivováno nedovolenou jízdou drážního vozidla za hlavní návěstidlo (např. systém VNPN bezpečnostním systémem výstrahy při nedovoleném projetí návěstidla); • ve stanicích trvale obsazených výpravčím, který řídí a organizuje drážní dopravu v obvodu vlastní žst. a přilehlých mezistaničních úsecích, neprovádět výpravu vlaku s přepravou cestujících, který stojí (pravidelně nebo mimořádně) v prostoru určeném k výstupu a nástupu cestujících, postavením hlavního návěstidla na návěst dovolující jízdu vlaku, včetně přivolávací návěsti. Dopravci České dráhy, a. s., se doporučuje: • urychlit práce na zavedení a vybavení drážních vozidel mobilní částí evropského vlakového zabezpečovače ETCS tak, aby při uvedení systému na příslušné trati do provozu mohla provozovaná drážní vozidla plně využívat všech funkcionalit tohoto zabezpečovače; • upravit jednotné technologické postupy před uvedením vlaku s přepravou cestujících do pohybu, který stojí v prostoru určeném pro výstup a nástup cestujících ve stanici, kde je dovolena výprava vlaku postavením hlavního návěstidla na návěst dovolující jízdu vlaku, včetně přivolávací návěsti tak, aby zahájení postupu před uvedením vlaku do pohybu vždy inicioval strojvedoucí vedoucího DV, a to návěstí „Výzva k pohotovosti“ danou ústně, návěstní pomůckou nebo technickým zařízením. Drážnímu úřadu se doporučuje přijetí vlastního opatření, směřujícího k zajištění realizace výše uvedených bezpečnostních doporučení i u ostatních provozovatelů drah a dopravců v České republice. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné události |