| Vznik události: | 27. 5. 2018, 7.44 h. |
| Popis události: | nedovolená jízda sunutého posunového dílu za odjezdové návěstidlo L1 zakazující další jízdu v železniční stanici Praha-Vršovice seřaďovací nádraží a vjetí do postavené vlakové cesty vlaku Sv 29977. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, odstavné nádraží Praha jih – Praha hl. n., železniční stanice Praha-Vršovice seřaďovací nádraží, odjezdové návěstidlo L1, km 10,458. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce posunového dílu a vlaku Sv 29977, vlastník a provozovatel dráhy-vlečky). |
| Následky: | bez zranění osob; bez materiální škody. |
| Bezprostřední příčina: | nerespektování návěsti „Stůj” hlavního (odjezdového) návěstidla L1 v železniční stanici Praha-Vršovice seřaďovací nádraží, stavědlo Odjezd, posunovačem v čele sunutého posunového dílu. |
| Přispívající faktor: | nebyl Drážní inspekcí zjištěn. |
| Zásadní příčina: | vydání pokynu pro zahájení posunu posunovačem v čele sunutého posunového dílu po jeho předchozím chybném převzetí světelné návěsti neplatné svým významem pro posun a dávané nepřenosným proměnným návěstidlem neplatným pro kolej se stojícím posunovým dílem. |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | Drážnímu úřadu: 1) přijetí vlastního opatření, které zajistí: a) v rámci vlastní kontrolní činnosti odpovídající zaměření na dodržování stanovených pravidel pro rádiovou komunikaci mezi zaměstnanci provozovatele dráhy a dopravce při organizování a provádění posunů (zejména v uzlových dopravnách); b) u provozovatele vlečky a provozovatele dráhy celostátní, podílející se v železniční stanici Praha-Vršovice seřaďovací nádraží, stavědlo Odjezd, na organizování a provádění posunů mezi vlečkou „DKV Praha PJ Vršovice“ a dráhou celostátní, přehodnocení kontrolního systému ve vztahu k dodržování stanovených pravidel pro rádiovou komunikaci; 2) přijetí vlastního opatření, které zajistí úpravu příslušných technologických postupů provozovatele vlečky „DKV Praha PJ Vršovice“ tak, aby: a) obsahovala pravidla pro předání (pověření) k výkonu funkce zaměstnance řídícího posun pro případy, kdy trvale pověřená osoba vnitřním předpisem v některém případě, z nějakého důvodu, svoji funkci neplní; b) byla odstraněna skutečnost, kdy provozovatel vlečky pověřil sjednáním a převzetím svolení a souhlasu k posunu mezi vlečkou a dráhou celostátní, zastoupenou obvodem železniční stanice Praha-Vršovice seřaďovací nádraží, stavědlo Odjezd, zaměstnance, jenž se zařazením a výkonem funkce nijak nepodílí na činnosti v obvodu vlečky, navazující na obvod dráhy celostátní. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |