| Vznik události: | 30. 10. 2015, 4:57 h. |
| Popis události: | nedovolená jízda vlaku Nex 163602 kolem odjezdového návěstidla L2 žst. Řehlovice v poloze zakazující jízdu a následná srážka s vlakem Pn 59040 a vykolejení 4 vozů tohoto vlaku. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, celostátní; žst. Řehlovice, 2. staniční kolej, odjezdové návěstidlo L2, km 7,356; následně srážka a vykolejení drážních vozidel v km 12,320, 2. traťová kolej mezi žst. Řehlovice a Úpořiny. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); UNIPETROL DOPRAVA, s. r. o. (dopravce vlaku Nex 163602); SD - Kolejová doprava, a. s. (dopravce vlaku Pn 59040). |
| Následky: | 1 usmrcený; celková škoda 20 837 339 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | nedovolená jízda vlaku Nex 163602 za odjezdové návěstidlo L2 s návěstí „Stůj“ v žst. Řehlovice. |
| Přispívající faktor: | absence technických prostředků zabezpečení, které by při pochybení (omylu nebo selhání) strojvedoucího aktivním zásahem do řízení vlaku zabránily nedovolené jízdě vlaku za hlavní návěstidlo zakazující jízdu. |
| Zásadní příčina: |
nedodržení technologických postupů provozovatele dráhy a dopravce osobou řídící HDV vlaku Nex 163602. |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | Provozovateli dráhy Správě železniční dopravní cesty, státní organizaci: • vyhodnocováním záznamů záznamových zařízení ReDat vytvořit podmínky umožňující všem dopravcům, kteří provozují drážní dopravu na tratích provozovaných SŽDC, provádět u strojvedoucích efektivnější a plošnou kontrolní činnost zaměřenou na kontrolu provedení zkoušky radiového spojení ve smyslu vnitřního předpisu SŽDC Z11; • pochybení odhalená při kontrole provedení zkoušky radiového spojení následně projednávat s příslušnými dopravci a důsledně vyžadovat plnění závazných předpisů provozovatele dráhy ze strany zaměstnanců dopravců v souladu se smlouvou o provozování drážní dopravy; • vytvořit technologické postupy pro případ, kdy výpravčí zjistí ztrátu radiového spojení se strojvedoucím. Dopravci UNIPETROL DOPRAVA, s. r. o.: • přehodnotit dosavadní kontrolní systém tak, aby byla trvale zvýšena kontrolní činnost u strojvedoucích týkající se provedení zkoušky radiového spojení ve smyslu předpisu SŽDC Z11; • zavést kontrolu funkčnosti rádiového spojení přes přidělený mobilní telefon před každou jízdou vlaku. V souladu s ustanovením § 53b odst. 5 zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách, v platném znění, resp. přílohy č. 7 k vyhlášce č. 376/2006 Sb., o systému bezpečnosti provozování dráhy a drážní dopravy a postupech při vzniku mimořádných událostí na dráhách, v platném znění, Drážní inspekce doporučuje Drážnímu úřadu přijetí vlastního opatření směřujícího k realizaci výše uvedených bezpečnostních doporučení i u ostatních provozovatelů drah a dopravců v České republice. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |