| Vznik události: | 4. 3. 2019, 12.19 h. |
| Popis události: | nedovolený odjezd vlaku Os 15912 z dopravny D3 Ronov nad Doubravou a jeho následná srážka s protijedoucím vlakem Mn 84261. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie regionální, Čáslav místní nádraží – Třemošnice, místo vzniku MU: námezník výhybky č. 3 dopravny D3 Ronov nad Doubravou, km 12,287, místo srážky: traťová kolej v úseku Ronov nad Doubravou – Žleby, km 11,118. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku Os 15912); ČD Cargo, a. s. (dopravce vlaku Mn 84261). |
| Následky: | 6 zraněných osob; celková škoda 1 546 600 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | nesplnění ohlašovací povinnosti v dopravně D3 Ronov nad Doubravou strojvedoucím vlaku Os 15912 a nedovolený odjezd do prostorového oddílu trati obsazeného vlakem Mn 84261. |
| Přispívající faktor: | nebyl Drážní inspekcí zjištěn. |
| Zásadní příčina: | nedodržení technologických postupů nerespektováním pokynu provozovatele dráhy strojvedoucím vlaku Os 15912. |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | Ministerstvu dopravy ve spolupráci s Drážním úřadem: • při aktualizaci NIP zvážit možnost vybavení tratí ERTMS v jednodušším technickém provedení a v ekonomicky přijatelné úrovni, například i s využitím prostředků a funkcionalit v ČR dosud nezavedených, ale běžně využívaných v zahraničí (například prvky ETCS úrovně 1, využití provozního módu „Omezený dohled“ [Limited Supervision] a další); • při aktualizaci NIP navrhnout konkrétní postup a harmonogram vybavení ostatních tratí i mimo rámec stanovený právními předpisy EU (tratě sítě TEN-T) a právními předpisy ČR (tratě s rychlostí vyšší než 100 km/h), tedy i tratí se zjednodušeným řízením drážní dopravy, a doplnit v tomto smyslu NIP. S ohledem na zmíněné možnosti využití dalších a jednodušších variant provedení ERTMS/ETCS Drážní inspekce nedoporučuje odkládat implementaci ERTMS na období po roce 2030 nebo vyčkávat na stanovení dalších povinností ze strany právních předpisů EU, podmiňovat implementaci ETCS předcházející implementací GSM-R a v žádném případě nedoporučuje vázat implementaci až po provedení celkové modernizace nebo optimalizace tratě. V případě, že se provádí celková modernizace nebo optimalizace tratě (i mimo TEN-T), doporučuje Drážní inspekce zařadit implementaci ETCS jako její nedílnou součást; • vzhledem k možnosti, že na některých tratích nemusí být ERTMS implementováno ani v dlouhodobém horizontu, doporučuje Drážní inspekce zvážit jejich vyčlenění ze systému, na nějž se vztahují požadavky dle směrnice o interoperabilitě a související právní předpisy EU, resp. umožnění implementace takového technického zařízení, které by na takových tratích umožnilo zvýšit úroveň zabezpečení jízdy drážních vozidel technickým řešením adekvátním k současnému stavu techniky a současně ekonomicky přijatelným na odpovídající úrovni bezpečnosti. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné události |