• nedodržení technologických postupů provozovatele dráhy stanovených pro odjezd vlaků z dopravny strojvedoucím vlaku Os 12149, a to zejména neupravením rychlosti po uvedení vlaku do pohybu tak, aby vlak bezpečně zastavil před návěstí „Stůj“ hlavního odjezdového návěstidla, přestože byl na návěst „Stůj“ upozorněn jak návěstí na hlavním cestovém návěstidle Sc5, tak i předvěstěním návěstního opakovače;
• nedodržení technologických postupů dopravce, a to zejména nesledováním tratě za jízdy vlaku a neřízením se dávanými pokyny.

Správě železniční dopravní cesty, státní organizaci:

• urychlit práce na zavedení evropského vlakového zabezpečovače ETCS do provozu, a to nejen na dráhách celostátních, tvořících konvenční systém Evropského železničního systému, ale i na ostatních dráhách celostátních a regionálních, v souladu se zněním předchozích dokumentů „Vydání bezpečnostního
doporučení“, č. j. 6- 538/2009/DI-1, ze dne 18. 03. 2010, po MU ze dne 16. 02. 2009 v žst. Paskov; č. j. 6-3305/2009/DI-1, ze dne 9. 11. 2010, po MU ze dne 16. 10. 2009 v žst. Přerov; č. j. 571/2012/DI-1, ze
dne 31. 7. 2012, po MU ze dne 5. 12. 2011 v žst. Baška; č. j. 741/2012/DI, ze dne 25. 9. 2012, po MU ze dne 23. 8. 2011 v žst. Praha-Libeň;
• na tratích, kde z dlouhodobého hlediska nebude evropský vlakový zabezpečovač ETCS zaveden, instalovat technické zařízení pro nouzové zastavení vlaků, jejichž bezpečnost je ohrožena, jenž bude automaticky aktivováno nedovolenou jízdou drážního vozidla za hlavní návěstidlo (např. systém VNPN bezpečnostním
systémem výstrahy při nedovoleném projetí návěstidla);
• v dopravnách, kde je dovolena výprava vlaků návěstí hlavního návěstidla a ve kterých dosud není zavedeno technické zařízení zajišťující automatické zastavení vlaku při nerespektování návěsti zakazující jízdu vlaku, zajistit u vlaků s přepravou cestujících stojících v prostoru pro nástup a výstup cestujících vždy postup dle
ustanovení čl. 2979 písm. e) vnitřního předpisu SŽDC D1 v případech, kdy odjezdové návěstidlo z dopravních důvodů zakazuje jízdu a strojvedoucí není o tomto důvodu výpravčím telekomunikačním zařízením, osobně nebo prostřednictvím jiného zaměstnance informován.
Dopravci České dráhy, a. s.:
• urychlit práce na zavedení a vybavení drážních vozidel mobilní částí evropského vlakového zabezpečovače ETCS tak, aby při uvedení systému na příslušné trati do provozu mohla provozovaná drážní vozidla plně využívat všech funkcí tohoto zabezpečovače.

Drážnímu úřadu:

přijetí vlastního opatření směřujícího k zajištění realizace výše uvedených bezpečnostních doporučení u ostatních provozovatelů drah a dopravců na dráhách železničních celostátních a regionálních.