| Vznik události: | 26. 3. 2018, 13.26.58 h. |
| Popis události: | střet vlaku Ex 1007 se zaměstnancem externí firmy, pracujícím v 1. staniční koleji. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, Přerov – Česká Třebová, železniční stanice Rudoltice v Čechách, staniční kolej č. 1, km 14,167. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); RegioJet, a. s. (dopravce vlaku Ex 1007); firma Chládek & Tintěra Pardubice, a. s. (zhotovitel stavby). |
| Následky: | 1 usmrcený. |
| Bezprostřední příčina: | provádění práce, bez jejíhož dokončení nesměla být ukončena výluka, v prostoru provozované koleje po ukončení výluky bez zajištění bezpečnosti pracovního místa. |
| Přispívající faktor: |
• nedokončené práce na ukolejnění sloupu trakčního vedení č. 35 před ukončením výluky; • nesprávná organizace práce ze strany provozovatele dráhy i externí firmy a nebezpečný způsob ukončování výlukové činnosti – postupy při ukončování výluky byly v rozporu se stanovenými technologickými postupy. |
| Zásadní příčina: |
• uvedení nepravdivého času ukončení prací zhotovitele v příkazu „B“ a Záznamu o poučení č. 1 k tomuto příkazu a ukončení výluky trakčního vedení v době, kdy
|
| Systémová příčina: | • nejednoznačně stanovený postup týkající se povinnosti prokazatelného předávání informací souvisejících s ukončováním výluk mezi vedoucím výlukových prací a odpovědným zástupcem objednavatele výluky, který nesplňuje požadavky na předávání bezpečnostních informací a je tak v rozporu s odpovídajícími ustanoveními systému zajišťování bezpečnosti provozovatele dráhy. |
| Bezpečnostní doporučení: | Drážnímu úřadu: s využitím výkonu svých pravomocí zajistit u provozovatele dráhy, Správy železniční dopravní cesty, státní organizace, a u ostatních v úvahu připadajících provozovatelů drah na dráze železniční: 1) v technologických postupech doplnění jednoznačných a jasných pravidel pro prokazatelná předávání informací souvisejících s ukončováním výluk mezi vedoucím výlukových prací a odpovědným zástupcem objednavatele výluky; 2) vytvořit jednotné vzory pro dokumentování a předávání bezpečnostních informací, stanovit dobu jejich archivace a určit náležitosti, které má prokazatelné předání informací souvisejících s ukončováním výluk obsahovat, a to mezi: • organizačním zástupcem zhotovitele, vedoucím výlukových prací a odpovědným zástupcem objednavatele výluky; • zaměstnancem pro řízení sledu a odpovědným zástupcem objednavatele výluky. 3) v rámci smluvních ujednání se zhotoviteli vždy zakotvit podmínky provádění kontrol ze strany objednatele (provozovatele dráhy) na celou oblast BOZP a všech příslušných ustanovení právních předpisů a technologických postupů provozovatele dráhy, ve vazbě na rizika, charakter a rozsah (délku) objednávaných (prováděných) prací, a tyto kontroly následně namátkově provádět, řádně dokumentovat, bezprostředně vyhodnocovat a přijímat účinná opatření. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |