| Vznik události: | 30. 1. 2013, 6:20 h. |
| Popis události: | nedovolená jízda vlaku Os 9104 kolem hlavního odjezdového návěstidla L1 s následnou jízdou na 1. traťovou kolej proti jedoucímu vlaku Os 2509. |
| Dráha, místo: | dráha celostátní, trať 519A, Benešov u Prahy – Praha-Vršovice os. n., žst. Strančice, kolej č. 1, hlavní odjezdové návěstidlo L1, km 158,224. |
| Zúčastněni: | SŽDC (provozovatel dráhy); ČD, a. s. (dopravce). |
| Následky: | bez zranění; celková škoda 0 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | nezastavení vlaku Os 9104 před návěstí „Stůj“ hlavního odjezdového návěstidla L1 žst. Strančice; |
| Přispívající faktor: | • absence technických prostředků zabezpečení v žst. Strančice, které by při pochybení (omylu nebo selhání) strojvedoucího aktivním zásahem do řízení vlaku zabránily nedovolené jízdě vlaku za hlavní odjezdové návěstidlo, které zakazuje jízdu vlaku; • neupozornění strojvedoucího vlaku Os 9104 na zdržení vlaku z dopravních důvodů v žst. Strančice dle ustanovení technologického postupu provozovatele dráhy. |
| Zásadní příčina: |
• nedodržení technologických postupů provozovatele dráhy stanovených pro odjezd vlaků z dopravny strojvedoucím vlaku Os 9104, a to zejména neupravením rychlosti po uvedení vlaku do pohybu tak, aby vlak bezpečně zastavil před návěstí „Stůj“ hlavního odjezdového návěstidla L1, umístěném vpravo u SK č. 1; |
| Systémová příčina: | epřijetí odpovídajících a účinných vlastních opatření provozovatele dráhy a dopravce k předcházení obdobným MU v dostatečném rozsahu na základě vydaných bezpečnostních doporučení, č. j. 6-538/2009/DI-1, ze dne 18. 3. 2010, po MU ze dne 16. 2. 2009 v žst. Paskov; č. j. 739/2010/DI, ze dne 15. 12. 2010, po MU ze dne 16. 10. 2009 v žst. Přerov; č. j. 571/2012/DI, ze dne 31. 7. 2012, po MU ze dne 5. 12. 2011 v žst. Baška; č. j. 741/2012/DI, ze dne 25. 9. 2012, po MU ze dne 23. 8. 2011 v žst. Praha-Libeň, v dopravnách, ve kterých dosud nebylo zavedeno technické zařízení aktivně zabraňující nedovolené jízdě vlaku za hlavní návěstidlo zakazující jízdu a ve kterých je prováděna výprava vlaku návěstí hlavního návěstidla dovolující jízdu vlaku, včetně přivolávací návěsti. |
| Bezpečnostní doporučení: | Správě železniční dopravní cesty, státní organizaci: • urychlit práce na zavedení evropského vlakového zabezpečovače ETCS do provozu, a to nejen na dráhách celostátních, tvořících konvenční systém Evropského železničního systému, ale i na ostatních dráhách celostátních a regionálních, v souladu se zněním předchozích dokumentů „Vydání bezpečnostního doporučení“, č. j. 6- 538/2009/DI-1, ze dne 18. 03. 2010, po MU ze dne 16. 02. 2009 v žst. Paskov; č. j. 739/2010/DI, ze dne 15. 12. 2010, po MU ze dne 16. 10. 2009 v žst. Přerov; č. j. 571/2012/DI, ze dne 31. 7. 2012, po MU ze dne 5. 12. 2011 v žst. Baška; č. j. 741/2012/DI, ze dne 25. 9. 2012, po MU ze dne 23. 8. 2011 v žst. Praha-Libeň; č. j. 957/2013/DI ze dne 21. 10. 2013, po MU ze dne 22. 1. 2013 v žst. Kolín; • na tratích, kde z dlouhodobého hlediska nebude evropský vlakový zabezpečovač ETCS zaveden, instalovat technické zařízení pro nouzové zastavení vlaků, jejichž bezpečnost je ohrožena, jenž bude automaticky aktivováno nedovolenou jízdou drážního vozidla za hlavní návěstidlo (např. systém VNPN bezpečnostním systémem výstrahy při nedovoleném projetí návěstidla); • v dopravnách, kde je dovolena výprava vlaků návěstí hlavního návěstidla a ve kterých dosud není zavedeno technické zařízení zajišťující automatické zastavení vlaku při nerespektování návěsti zakazující jízdu vlaku, zajistit u vlaků s přepravou cestujících stojících v prostoru pro nástup a výstup cestujících vždy postup dle ustanovení čl. 2979 písm. e) vnitřního předpisu SŽDC D1 v případech, kdy odjezdové návěstidlo z dopravních důvodů zakazuje jízdu a strojvedoucí není o tomto důvodu výpravčím telekomunikačním zařízením, osobně nebo prostřednictvím jiného zaměstnance informován. Dopravci České dráhy, a. s.: • urychlit práce na zavedení a vybavení drážních vozidel mobilní částí evropského vlakového zabezpečovače ETCS tak, aby při uvedení systému na příslušné trati do provozu mohla provozovaná drážní vozidla plně využívat všech funkcí tohoto zabezpečovače. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |