| Vznik události: | 23. 7. 2012, 9:10 h. |
| Popis události: | srážka vlaku Mn 82623 s překážkou – přenosným lešením v průjezdném průřezu koleje.lem. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, regionální, Střelice – Hrušovany nad Jevišovkou, km 105,190, pod silničním mostem EV. Č. 4152-1 Dolenice. |
| Zúčastněni: | ČD Cargo, a. s. (dopravce); SŽDC, s. o. (provozovatel dráhy); SÚS Jihomoravského kraje (vlastník stavby na dráze – objednatel stavby); SARES, spol. s r. o. (zhotovitel stavby); OSVČ, subdodavatel stavby. |
| Následky: | lehká újma na zdraví zaměstnance subdodavatele stavby; celková škoda 152.960 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | narušení průjezdného průřezu dráhy při nedovoleném provádění stavby pracovníky zhotovitele (subdodavatele) v obvodu dráhy, bez povolení provozovatele dráhy a bez dodržení podmínek stanovených SŽDC, s. o., a DÚ pro souhlas s povolením stavby. |
| Přispívající faktor: | • neprověření náležitostí zhotovitele, souvisejících s pracemi v provozované dopravní cestě, vedoucím provozního střediska Hrušovany n. Jevišovkou v den zahájení stavby, dle pravidel uvedených v odstavci 93 a 94 předpisu SŽDC (ČD) Op16, Kapitola I, Základní ustanovení, ČÁST TŘETÍ, PRÁCE A POVINNOSTI ZAMĚSTNANCŮ CIZÍCH PRÁVNICKÝCH A FYZICKÝCH OSOB NA ČD; • jednání výpravčích žst. Miroslav, ode dne zahájení stavby do vzniku MU, kteří neodmítli předávání informací o dopravní situaci pracovníkovi zhotovitele (subdodavatele) bez odborné způsobilosti a způsobem, který neodpovídá stanoveným pravidlům v čl. D.1 a D.5 písm b), dokumentu „Výnos č. 1. k předpisu SŽDC (ČD) Op 16“. |
| Zásadní příčina: |
• jednání Vedoucího provozního střediska TO Hrušovany nad Jevišovkou při zahájení stavby, který: |
| Systémová příčina: | • nejednoznačný postup při předávání bezpečnostních informací v rámci provozovatele dráhy; • nepředání dokumentu „Vyjádření k ohlášení stavby“ od řídících orgánů SŽDC, s. o., směrem k Vedoucímu provozního střediska, který byl přítomen na místě v den zahájení stavby. |
| Bezpečnostní doporučení: | Správě železniční dopravní cesty, státní organizaci: • popsat a ustanovit postupy předávání bezpečnostních informací a postupy kontroly jejich předávání v dokumentu „Základní prvky systému zajišťování bezpečnosti provozování dráhy a organizování drážní dopravy na dráze celostátní a drahách regionálních“ jasněji, jednoznačněji a uceleně, v souladu s doporučením uvedeným v bodě ad 2b) dokumentu „PROTOKOL o výkonu státního dozoru ve věcech drah“ č. j.: 7- 469/2011/DI-2; • doplnit, vzhledem ke stanovené bezprostřední příčině vzniku MU, do dokumentu „Základní prvky systému zajišťování bezpečnosti provozování dráhy a organizování drážní dopravy na dráze celostátní a drahách regionálních“ kapitoly e) „postupy a metody posuzování rizika a zavádění opatření pro usměrňování rizika“ metodiku zohledňování rizika vyplývajícího z činnosti jiných osob, dle čl. 9. odst. 2 „SMĚRNICE EVROPSKÉHO PARLAMENTU A RADY 2004/49/ES (Směrnice o bezpečnosti železnic). |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |