Vznik události: | 18. 7. 2018, 5:39 h. |
Popis události: | nezajištěná jízda vlaku R 1101 na 1. staniční kolej obsazenou vlakem Os 6000. |
Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, Česká Lípa hl. n. – Rumburk, železniční stanice Svor, vjezdové návěstidlo S, km 62,941. |
Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaků R 1101 a Os 6000). |
Následky: | bez zranění; celková škoda 0 Kč. |
Bezprostřední příčina: | dovolení vjezdu vlaku R 1101 po vlakové cestě nezamýšleně postavené na 1. staniční kolej obsazenou vlakem Os 6000. |
Přispívající faktor: | nepřítomnost mechanismu nebo další osoby, která by předcházela nebo omezila selhání lidského faktoru jednotlivce při přípravě vlakové cesty. |
Zásadní příčina: | selhání lidského faktoru, nedodržení stanovených technologických postupů provozovatele dráhy, neuvedení staničního zabezpečovacího zařízení do základního stavu po výluce dopravní služby a následné rutinní přestavení vjezdového návěstidla na návěst dovolující jízdu, přestože vlaková cesta byla postavena na jinou než zamýšlenou kolej. |
Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
Bezpečnostní doporučení: | nebylo Drážní inspekcí vydáno. |
Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |