| Vznik události: | 05. 12. 2011, 14:58 h. |
| Popis události: | nedovolená jízda vlaku Os 3127 kolem hlavního (odjezdového) návěstidla S1 do postavené vlakové cesty vlaku Os 3150 po předchozím nedovoleném rozjezdu vlaku Os 3127 z prostoru pro výstup a nástup cestujících. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, Ostrava hl. n. – Valašské Meziříčí (trať 302A), železniční stanice Baška, hlavní (odjezdové) návěstidlo S1, km 108,655. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku Os 3127 a Os 3150). |
| Následky: | bez následků. |
| Bezprostřední příčina: | nerespektování návěsti „Stůj” hlavního (odjezdového) návěstidla S1 žst. Baška vlakem Os 3127. |
| Přispívající faktor: | absence technických prostředků zabezpečení, které by při pochybení (omylu nebo selhání) strojvedoucího aktivním zásahem do řízení vlaku zabránily nedovolené jízdě vlaku za hlavní návěstidlo, které zakazuje jízdu vlaku. |
| Zásadní příčina: |
• nedovolené uvedení vlaku Os 3127 do pohybu v době, kdy hlavní (odjezdové) návěstidlo S1 žst. Baška zakazovalo jízdu; |
| Systémová příčina: | nepřijetí odpovídajících vlastních opatření k předcházení obdobným mimořádným událostem na základě vydaného bezpečnostního doporučení, č. j. 6-538/2009/DI-1, ze dne 18. 03. 2010, po předchozí mimořádné události podobného charakteru, ze dne 16. 02. 2009, v žst. Paskov. |
| Bezpečnostní doporučení: | Správě železniční dopravní cesty, státní organizaci: • urychlit práce na zavedení evropského vlakového zabezpečovače ETCS do provozu, a to nejen na dráhách celostátních, tvořících konvenční systém Evropského železničního systému, ale i na ostatních dráhách celostátních a regionálních, v souladu se zněním předchozích dokumentů „Vydání bezpečnostního doporučení“, č. j. 6-538/2009/DI-1, ze dne 18. 03. 2010, č. j. 739/2010/DI, ze dne 15. 12. 2010, a č. j. 355/2012/DI, ze dne 01. 06. 2012; • na tratích, kde z dlouhodobého hlediska nebude evropský vlakový zabezpečovač ETCS zaveden, instalovat technické zařízení pro nouzové zastavení vlaků, jejichž bezpečnost je ohrožena, jenž bude automaticky aktivováno nedovolenou jízdou drážního vozidla za hlavní návěstidlo (např. systém VNPN bezpečnostním systémem výstrahy při nedovoleném projetí návěstidla); • ve stanicích trvale obsazených výpravčím, který řídí a organizuje drážní dopravu v obvodu vlastní žst. a přilehlých mezistaničních úsecích, neprovádět výpravu vlaku s přepravou cestujících, který stojí (pravidelně nebo mimořádně) v prostoru určeném k výstupu a nástupu cestujících, postavením hlavního návěstidla na návěst dovolující jízdu vlaku, včetně přivolávací návěsti. Dopravci České dráhy, a. s., se doporučuje: • urychlit práce na zavedení a vybavení drážních vozidel mobilní částí evropského vlakového zabezpečovače ETCS tak, aby při uvedení systému na příslušné trati do provozu mohla provozovaná drážní vozidla plně využívat všech funkcionalit tohoto zabezpečovače; • upravit jednotné technologické postupy před uvedením vlaku s přepravou cestujících do pohybu, který stojí v prostoru určeném pro výstup a nástup cestujících ve stanici, kde je dovolena výprava vlaku postavením hlavního návěstidla na návěst dovolující jízdu vlaku, včetně přivolávací návěsti tak, aby zahájení postupu před uvedením vlaku do pohybu vždy inicioval strojvedoucí vedoucího DV, a to návěstí „Výzva k pohotovosti“ danou ústně, návěstní pomůckou nebo technickým zařízením. Drážnímu úřadu se doporučuje přijetí vlastního opatření, směřujícího k zajištění realizace výše uvedených bezpečnostních doporučení i u ostatních provozovatelů drah a dopravců v České republice. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |