| Vznik události: | 28. 11. 2014, 8.20.37 h. |
| Popis události: | vykolejení taženého drážního vozidla za jízdy vlaku Pn 49792 v železniční stanici Bohumín – THÚ. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, železniční stanice Bohumín – THÚ, dopravní kolej č. 27, km 276,529. |
| Zúčastněni: | České dráhy, a. s. (provozovatel dráhy v železniční stanici Bohumín – THÚ, dopravní koleje č. 27); Advanced World Transport, a. s. (dopravce vlaku Pn 49792). |
| Následky: | ke zranění osob nedošlo; celková škoda 470 600 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | nezajištění požadované rámové tuhosti dopravní koleje č. 27 – rozšíření rozchodu koleje a změna rozchodu koleje. |
| Přispívající faktor: | dlouhodobé umožnění pojíždění oblouku o poloměru 225 m bez převýšení a přechodnic v dopravní koleji č. 27, v km 276,534 až 276,482, rychlostí až 50 km·h-1, tj. rychlostí o 10 km·h-1 větší, než mohou konvenční drážní vozidla takovýmto obloukem projíždět. |
| Zásadní příčina: |
•v levém oblouku dopravní koleje č. 27 o poloměru 225 m bez |
| Systémová příčina: | vytvoření systému zajišťování bezpečnosti provozování dráhy prostřednictvím předpisů převzatých od jiného provozovatele dráhy, který má v oblasti organizačního uspořádání, působnosti organizačních složek a odpovědnosti vedoucích zaměstnanců a zaměstnanců zcela odlišné organizační uspořádání, odlišnou působnost organizačních složek, a také odlišnou odpovědnost vedoucích zaměstnanců a zaměstnanců za zajišťování bezpečnosti provozování dráhy, aniž by prvky systému zajišťování bezpečnosti provozování dráhy obsažené v převzatých předpisech byly dány do souladu s prvky vlastního systému zajišťování bezpečnosti provozování dráhy. |
| Bezpečnostní doporučení: | 1. provozovateli dráhy České dráhy, a. s. • dát do souladu prvky systému zajišťování bezpečnosti provozování dráhy celostátní a obsah jednotných technologických postupů na ostatních dráhách, kterými stanoví odpovědnost vedoucích zaměstnanců a zaměstnanců za bezpečnost při provozování dráhy, zejména pak za zajištění bezpečné obsluhy dráhy, údržby součástí dráhy pro bezpečné provozování dráhy, tj. za zajištění dodržení stavebnětechnických parametrů a dovolených opotřebení součástí dráhy a funkčnosti jejich částí, s postupy a odpovědností vedoucích zaměstnanců a zaměstnanců obsaženou v používaných (převzatých) předpisech; 2. Drážnímu úřadu: • přijetí vlastního opatření směřujícího k zajištění realizace výše uvedeného bezpečnostního doporučení i u jiných provozovatelů drah v České republice, resp. opatření při procesu vydávání, popř. změny, osvědčení o bezpečnosti provozovatele dráhy z hlediska úplnosti a správnosti systému zajišťování bezpečnosti. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |