| Vznik události: | 23.6.2009 4:31 |
| Popis události: | srážka hnacího drážního vozidla 362.171-1 s odstavenou skupinou tažených drážních vozidel při posunu v žst. Brno hl. n. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, Lanžhot st. hr. – Brno hl. n., železniční stanice Brno hl. n., odstavné nádraží „B“, kolej č. 512, km 0,564. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (provozovatel drážní dopravy). |
| Následky: | při mimořádné události neutrpěla žádná osoba újmu na zdraví. Celková zjištěná škoda vzniklá v důsledku mimořádné události činí 3.280.053,- Kč. |
| Bezprostřední příčina: | svévolné, ne na vůli osoby řídící drážní vozidlo, zadání tahu hnacím drážním vozidlem 362.171-1. |
| Přispívající faktor: | reakce, postup osoby řídící drážní vozidlo, která po svévolném, nahodilém zadání tahu hnacího drážního vozidla, v odpovídajícím reakčním čase, neobsloužila vypínací tlačítko hlavního vypínače S124, tj. neodpojila trakci. |
| Zásadní příčina: | používání hnacího drážního vozidla 362.171-1 s kartou kontroly A0311 v Centrálním řídícím členu na nesprávné pozici. |
| Systémová příčina: | nezajištění organizace údržby hnacích drážních vozidel řady 362 (363) tak, aby systém preventivní údržby nižších údržbových stupňů v sobě zahrnoval i kontrolu správné polohy karty kontroly A0311 v Centrálním řídícím členu. |
| Bezpečnostní doporučení: | Dopravci České dráhy, a. s., a všem dalším dopravcům, používajícím při provozování drážní dopravy hnací drážní vozidla řady 162, 163, 362 a 363: 1. do systému nižších údržbových stupňů hnacích drážních vozidel řady 162, 163, 362 a 363 zapracovat pravidelnou kontrolu správné polohy karet v Centrálním řídícím členu, tj. i karty kontroly A0311, nacházející se v Centrálním řídícím členu na pozici vpravo karty A6102 a vlevo karty diagnostiky A0301; 2. v Centrálním řídícím členu hnacích drážních vozidel řady 162, 163, 362 a 363 zajistit polohu karty kontroly A0311 proti nežádoucí manipulaci nepovolanou osobou; 3. na hnacích drážních vozidel řady 162, 163, 362 a 363 zajistit konektorová pole ovládacích pultů na stanovištích strojvedoucího (konektory XK 21 až XK 36) proti vniknutí vody a nečistot; 4. do systému pravidelného školení strojvedoucích zapracovat náplň zaměřenou na řešení krizových situací, které se projeví nestandartním chováním hnacího drážního vozidla, včetně řešení situace, kdy hnací drážní vozidlo svévolně, ne na vůli strojvedoucího, zadá tah. Drážní inspekce současně doporučuje Drážnímu úřadu přijetí vlastního opatření, směřujícího k zajištění realizace výše uvedeného bezpečnostního doporučení i u jiných dopravců v České republice, používajících při provozování drážní dopravy hnací drážní vozidla řady 162, 163, 362 a 363. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |