| Vznik události: | 7. 3. 2014, 4:55 h. |
| Popis události: | vykolejení řídicího vozu jedoucího v čele vlaku Os 4421 v železniční stanici Brno hlavní nádraží. |
| Dráha, místo: | dráha celostátní, železniční stanice Brno hlavní nádraží, výhybka č. 140, km 142,949. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku Os 4421). |
| Následky: | bez zranění; celková škoda 88 460 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | umožnění jízdy vlaku přes výhybku, ve které ani jeden jazyk nedoléhal k opornici (tzv. „vidlicová jízda“). |
| Přispívající faktor: | staniční zabezpečovací zařízení umožnilo přes závadu na výhybce č. 140 postavení vlakové cesty normální obsluhou, včetně postavení návěstidel na návěst dovolující jízdu. |
| Zásadní příčina: |
• odtlačení levého odlehlého jazyka výhybky č. 140 hydraulickými upínadly pracovního stroje na takovou vzdálenost od opornice, kdy se závěrný hák čelisťového závěru dostal do polohy mimo patu opornice, byl nadzvednut nad výřez závorovacího pravítka, opřel se o vnitřní hranu paty opornice, a tím znemožnil jazyku výměny při jejím přestavení na staniční kolej č. 11k přilehnout k opornici; |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | Provozovateli dráhy Správě železniční dopravní cesty, státní organizaci: • neprodleně přijmout, resp. v praxi aplikovat účinná opatření pro nové i provozované čelisťové závěry tak, aby nemohlo dojít k vyskočení háku z výřezu v závorovacím pravítku a zároveň k jeho vyjetí zpod paty opornice, nebo taková opatření, která v situaci, kdy k vyskočení háku z výřezu v závorovacím pravítku a zároveň k jeho vyjetí zpod paty opornice dojde a jazyky výměny nedosáhnou při přestavování koncových poloh, nedovolí podjetí závorovacího pravítka pod zaseknutý jazyk, popř. neumožní postavení vlakové/posunové cesty; • zapracovat do technologických postupů zákaz upínání upínacích součástí pracovních mechanismů ke kolejnicím v místech, kde tím hrozí poškození součástí dráhy. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |