| Vznik události: | 3. 11. 2013, 19:45 h. |
| Popis události: | vykolejení dvou svěšených železničních nákladních drážních vozidel přes dvoupřírubovou železniční vozovou zarážku zaseknutou v místě rozšířené hlavy kolejnice. |
| Dráha, místo: | dráha celostátní, železniční stanice Brno-Maloměřice, staniční kolej č. 405, km 160,414. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); ČD Cargo, a. s. (dopravce provádějící posun v obvodu železniční stanice Brno-Maloměřice). |
| Následky: | bez zranění; celková škoda 8 500 Kč.. |
| Bezprostřední příčina: | zaseknutí dvoupřírubové železniční vozové zarážky v místě rozšířené hlavy kolejnice. |
| Přispívající faktor: | nebyl Drážní inspekcí zjištěn. |
| Zásadní příčina: |
nebyly Drážní inspekcí zjištěny. |
| Systémová příčina: | • udělování pokynů dopravci při organizování drážní dopravy (posunu) v místě mimořádné události s rozpory a nedostatky v zavedeném systému zajišťování bezpečnosti dle ustanovení předpisu SŽDC D1 Dopravní a návěstní předpis a technologických postupů, vypracovaných dle § 11 odst. 4 a § 16 odst. 11 vyhlášky č. 173/1995 Sb., dopravní řád drah, v platném znění, které nezajišťovaly plynulou a bezpečnou drážní dopravu; • provozování dráhy s nedostatky a rozpory v zavedeném systému zajišťování bezpečnosti dle ustanovení vnitřních předpisů SŽDC S3 Železniční svršek a SŽDC (ČD) S2/3 Organizace a provádění kontrol tratí Českých drah, které znemožnily zajištění plynulé a bezpečné drážní dopravy podle pravidel pro provozování dráhy a úředního povolení. |
| Bezpečnostní doporučení: | Správě železniční dopravní cesty, státní organizaci: • zavést, pomocí standardů schvalovacího procesu, typy železničních vozových zarážek, závazné pro používání na provozovaných dráhách v její správě; • zpracovat podmínky pro certifikaci výrobců železničních vozových zarážek v případě typů u ní zavedených; • využít oprávnění provozovatele dráhy a udělit dopravcům na provozovaných dráhách jednoznačné pokyny, týkající se používání schváleného typu železničních vozových zarážek; • rozpracovat metodiku a technologii kontroly šířky hlavy kolejnic pro vymezené části dopraven s kolejovým rozvětvením, kde dochází k pravidelnému zastavování drážních vozidel při posunu pomocí dvoupřírubových železničních vozových zarážek; • sjednotit pojmy „zarážkový obvod“ a „zarážkářské pásmo“ v technologické dokumentaci a vnitřním předpise pro vymezené části dopraven s kolejovým rozvětvením, kde dochází k pravidelnému zastavování drážních vozidel při posunu pomocí dvoupřírubových železničních vozových zarážek a jednoznačně je pro potřebu dopravců v technologické dokumentaci a pro potřebu kontrolní činnosti provozovatele dráhy, nadefinovat. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |