| Vznik události: | 22.01.2011 22:02 |
| Popis události: | vykolejení HDV a tří DV nákladního vlaku Rn 52336 na lomu jazyka výhybky č. 43, při kterém byla stržena nosná brána TV, do které narazil přijíždějící osobní vlak Os 4938 |
| Dráha, místo: | dráha celostátní, železniční stanice Brno-Maloměřice, výhybka č. 43, km 160,662 |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (vlastník a provozovatel dráhy) České dráhy, a. s. (dopravce vlaku Os 4938) ČD Cargo, a. s. (dopravce vlaku Rn 52336) |
| Následky: | nedošlo k usmrcení ani zranění osob celková škoda 4.152.112,- Kč |
| Bezprostřední příčina: | • vznik únavové trhliny na boční ploše paty jazyka, v místě přilehnutí jazyka k opornici; • nezjištění únavové trhliny prohlídkami prováděnými podle postupů provozovatele dráhy |
| Přispívající faktor: | dlouhodobé namáhání jazyka roku výroby 1988 v provozně velmi zatížené výhybce |
| Zásadní příčina: | • nedůsledně prováděné kontrolní obchůzky a pravidelné prohlídky výhybek; • špatná údržba jazyka a opornice přispívající ke špatnému technickému stavu obou součástí; • fiktivní odstranění závady – nařízená výměna jazyka a opornice byla záměrně pouze administrativně vykázána |
| Systémová příčina: | • opakované selhání kontrolního systému provozovatele dráhy; • vnitřním předpisem provozovatele dráhy „SŽDC (ČD) S 2/3 Organizace a provádění kontrol tratí Českých drah“ nedostatečně upravená organizace kontrol a následných kontrol způsobující rozporný výklad zaměstnanci provozovatele dráhy na různých úrovních řízení. |
| Bezpečnostní doporučení: | Správě železniční dopravní cesty, státní organizaci: 1) u všech jazyků, které jsou v provozu déle než 15 let, zkrátit termíny provádění defektoskopických kontrol a provádět u nich vždy takovou defektoskopickou kontrolu, kterou se dají odhalit i skryté vady; 2) stanovit maximální dobu životnosti pro jazyky výhybek ve vztahu k jejich době provozu a způsobu namáhání; 3) ve vnitřním předpisu provozovatele dráhy „SŽDC (ČD) S 2/3 Organizace a provádění kontrol tratí Českých drah“, v ustanoveních týkajících se kontrolní činnosti, provést takové úpravy, aby organizace kontrol a následných kontrol byla stanovena tak jednoznačně, aby nemohlo dojít k rozporným výkladům těchto ustanovení zaměstnanci na různých úrovních řízení a aby byla jednoznačně stanovena jejich osobní odpovědnost, jak požaduje § 2 odst. (1) písm. b) vyhl. č. 376/2006 Sb., o systému bezpečnosti provozování dráhy a drážní dopravy a postupech při vzniku mimořádných událostí na dráhách, v platném znění. Drážnímu úřadu: přijetí vlastního opatření, směřujícího k zajištění realizace výše uvedených bodů 1) a 2) bezpečnostního doporučení i u ostatních provozovatelů drah železničních v České republice. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné události |