Bystřička

Vznik události:	14. 01. 2013, 18:37:24 h.
Popis události:	vlečení cestující přivřené nástupními dveřmi drážního vozidla vlaku Os 3229 na nákladišti-zastávce Bystřička.
Dráha, místo:	dráha železniční, kategorie celostátní, nákladiště-zastávka Bystřička, 1. traťová kolej, km 32,602.
Zúčastněni:	Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku Os 3229).
Následky:	těžká újma na zdraví 1 osoby. Škoda v důsledku mimořádné události nevznikla. K datu vydání Zprávy o výsledcích šetření příčin a okolností vzniku mimořádné události zraněná cestující škodu na osobních věcech nevyčíslila.
Bezprostřední příčina:	uvedení vlaku Os 3229 na nákladišti-zastávce Bystřička do pohybu s cestující přivřenou pravými zadními nástupními dveřmi posledního drážního vozidla vlaku.
Přispívající faktor:	absence zařízení (bezpečnostního prvku), které by při otevřených nebo nedovřených nástupních dveřích a při signalizaci otevření nástupních dveří ukazatelem stavu dveří na stanovišti strojvedoucího zabránilo uvedení hnacího drážního vozidla (vlaku) do pohybu.
Zásadní příčina:	nevědomá chyba osoby řídící drážní vozidlo vlaku Os 3229 ovlivněná neznalostí a lhostejností.
Systémová příčina:	nebyla Drážní inspekcí zjištěna.
Bezpečnostní doporučení:	dopravci České dráhy, a. s.: • do systému nižších údržbových stupňů drážních vozidel řady 460 a 063 zapracovat pravidelnou kontrolu ověření funkce signalizace zavření nástupních dveří přivřením překážky mezi pryžový lem jednokřídlových nástupních dveří a pryžový lem rámu dveří, resp. přivřením překážky mezi pryžové lemy dvojkřídlých nástupních dveří vložených drážních vozidel; • v návaznosti na výše uvedené stanovit mezní parametry překážky přivřené mezi pryžový lem jednokřídlových nástupních dveří a pryžový lem rámu dveří drážních vozidel řady 460 a 063, resp. přivřené mezi pryžové lemy dvojkřídlých nástupních dveří vložených drážních vozidel řady 063, která při signalizaci uzavření nástupních dveří ukazatelem stavu na stanovišti strojvedoucího neumožní zavření (dovření) nástupních dveří; • pro eliminaci chyby, omylu, osoby řídící drážní vozidlo, doplnit obvod řazení jízdních stupňů u hnacích drážních vozidel řady 460 zařízením (obvodem) znemožňujícím zařazení jízdních stupňů (uvedení vlaku do pohybu) při signalizaci otevření nástupních dveří; • do doby doplnění obvodu řazení jízdních stupňů u hnacích drážních vozidel řady 460 zařízením (obvodem) znemožňujícím zařazení jízdních stupňů (uvedení vlaku do pohybu) při signalizaci otevření nástupních dveří do jednotných technologických postupů doplnit postup před odjezdem vlaku s přepravou cestujících z prostoru určeného pro výstup a nástup cestujících nebo před odjezdem drážních vozidel určených k přepravě cestujících z prostoru určeného pro výstup a nástup cestujících po ukončení jízdy vlaku s přepravou cestujících, kterým bude osobě řídící drážní vozidlo uložena povinnost po centrálním uzavření nástupních dveří a kontrole signalizace uzavření nástupních dveří na stanovišti strojvedoucího, pohledem podél soupravy, na vzdálenost, na kterou má ze svého stanoviště výhled, a to ne prostřednictvím zpětných zrcátek, se přesvědčit o uzavření všech nástupních dveří a bezpečném ukončení výstupu a nástupu cestujících. Drážnímu úřadu přijetí vlastního opatření směřujícího k zajištění realizace výše uvedených bezpečnostních doporučení u všech v úvahu přicházejících dopravců používajících při provozování drážní dopravy drážní vozidla řady 460, popř. 560, a 063.
Závěrečná zpráva:	Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost