| Vznik události: | 11. 10. 2013, 09:25 h. |
| Popis události: | Střet soupravového vlaku Sv 101155 se zaměstnancem externí firmy provádějícím údržbu trati. |
| Dráha, místo: | dráha celostátní, železniční stanice Karlov pod Ještědem, záhlaví staniční koleje, km 135,900. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku Sv 101155); Chládek & Tintěra, a. s. (zhotovitel). |
| Následky: | 1 usmrcený. celková škoda 83 118 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | • nepřerušení pracovní činnosti zaměstnance zhotovitele v provozované nevyloučené koleji v době, kdy po této koleji projížděl vlak Sv 101155, z důvodu jeho neupozornění na jízdu vlaku osobou střežící pracovní místo; • nedodržení podmínek pro střežení pracovního místa pracovní skupiny nezajištěním informací o aktuální dopravní situaci a stanovením nedostatečné vzdálenosti začátku střeženého úseku od pracovního místa s následkem pozdního dávání varovných návěstí. |
| Přispívající faktor: | • nevhodný způsob vyrozumívání členů pracovní skupiny při práci na provozované nevyloučené koleji vzhledem k použitému pracovnímu nářadí; • provádění činností vedoucího prací při práci pracovní skupiny na provozované nevyloučené koleji osobou odborně nezpůsobilou. |
| Zásadní příčina: |
• nedodržení technologických postupů provozovatele dráhy nezajištěním včasného informování výpravčí žst. Karlov pod Ještědem o plánované práci CPS na provozované nevyloučené koleji, o odpovědném zástupci CPS vykonávajícím funkci vedoucího prací a o časovém rozmezí, ve kterém se tento zástupce ohlásí výpravčí ke sjednání podmínek bezpečnosti práce; |
| Systémová příčina: | nevytvoření dostatečného kontrolního systému, jenž by při neoprávněném delegování systémové odpovědnosti za činnosti při provozování dráhy na provozované nevyloučené dopravní cestě z provozovatele dráhy na CPS zabránil: - provedení práce zhotovitele na provozované nevyloučené dopravní cestě bez povolení zaměstnance provozovatele dráhy, řídícího a organizujícího drážní dopravu v příslušném obvodu; - vykonávání činností vedoucího prací osobou odborně nezpůsobilou a bez znalosti pracovního místa a příslušné ZDD; - získání příslušné kvalifikace osobou, která v praxi nedokázala aplikovat pravidla pro bezpečný provoz a údržbu systému řízení a zabezpečení dopravy při činnostech na provozované nevyloučené dopravní cestě a při zajišťování bezpečné součinnosti zaměstnanců provozovatele dráhy a zaměstnanců CPS.. |
| Bezpečnostní doporučení: |
Správě železniční dopravní cesty, státní organizaci: • úpravou vzdělávacího a kontrolního systému zajistit, aby příslušnou kvalifikaci pro činnosti na provozované nevyloučené dopravní cestě vlastnily pouze osoby schopné v praxi aplikovat, v rozsahu své odborné způsobilosti, pravidla pro bezpečný provoz a údržbu systému řízení a zabezpečení dopravy i při přímém výkonu pracovní činnosti.
|
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |