Vznik události: | 22. 01. 2013, 17:53 h. |
Popis události: | nedovolená jízda vlaku Os 8663 kolem hlavního (odjezdového) návěstidla S1a. |
Dráha, místo: | dráha celostátní, železniční stanice Kolín, staniční kolej 1a, km 344,760. |
Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku Os 8663). |
Následky: | bez zranění; celková škoda 0 Kč. |
Bezprostřední příčina: | • nezastavení vlaku Os 8663 před návěstí „Stůj“ hlavního (odjezdového) návěstidla S1a žst. Kolín; • nerespektování předvěstěné návěsti „Stůj“ na návěstním opakovači vlakového zabezpečovače HDV vlaku Os 8663. |
Přispívající faktor: | • absence technických prostředků zabezpečení v žst. Kolín, které by při pochybení (omylu nebo selhání) strojvedoucího aktivním zásahem do řízení vlaku zabránily nedovolené jízdě vlaku za hlavní návěstidlo, které zakazuje jízdu vlaku; • neupozornění strojvedoucího vlaku Os 8663 na zdržení vlaku z dopravních důvodů v žst. Kolín dle ustanovení technologického postupu provozovatele dráhy. |
Zásadní příčina: | • nedodržení technologických postupů provozovatele dráhy stanovených pro odjezd vlaků z dopravny strojvedoucím vlaku Os 8663, a to zejména neupravením rychlosti po uvedení vlaku do pohybu tak, aby vlak bezpečně zastavil před návěstí „Stůj“ hlavního odjezdového návěstidla, přestože byl na návěst „Stůj“ upozorněn jak návěstí na hlavním návěstidle (cestovým) Sc1; tak i předvěstěním návěstního opakovače; • nedodržení technologických postupů dopravce, a to zejména nesledováním tratě za jízdy vlaku a neřízením se dávanými pokyny. |
Systémová příčina: | nepřijetí odpovídajících a účinných vlastních opatření provozovatele dráhy a dopravce k předcházení obdobným MU v dostatečném rozsahu na základě vydaných bezpečnostních doporučení, č. j. 6-538/2009/DI-1, ze dne 18. 03. 2010, po MU ze dne 16. 02. 2009 v žst. Paskov; č. j. 6-3305/2009/DI-1, ze dne 9. 11. 2010, po MU ze dne 16. 11. 2009 v žst. Přerov; č. j. 571/2012/DI-1, ze dne 31. 7. 2012, po MU ze dne 5. 12. 2011 v žst. Baška; č. j. 741/2012/DI, ze dne 25. 9. 2012, po MU ze dne 23. 8. 2011 v žst. Praha-Libeň, v dopravnách, ve kterých dosud nebyl zaveden systém VNPN. |
Bezpečnostní doporučení: |
Správě železniční dopravní cesty, státní organizaci: Drážnímu úřadu přijetí vlastního opatření směřujícího k zajištění realizace výše uvedených bezpečnostních doporučení u ostatních provozovatelů drah a dopravců na dráhách železničních celostátních a regionálních. |
Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |