| Vznik události: | 7. 9. 2018, 20.49 h. |
| Popis události: | vykolejení pěti tažených drážních vozidel za jízdy vlaku Sv 10220, a to z důvodu lomu závěrového háku pravého vnitřního ohnutého jazyka v čelisťovém výměnovém závěru výhybky č. 169 část „a“. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, Kutná Hora hl. n. – Lysá nad Labem, železniční stanice Kolín, výhybka č. 169 část „a“, km 298,425. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku Sv 10220). |
| Následky: | bez zranění; celková škoda 18 090 000 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | lom závěrového háku a odlehnutí nezapevněného jazyka výhybky č. 169 část „a“ od opornice za jízdy vlaku Sv 10220 (tzv. vidlicová jízda). |
| Přispívající faktor: | nebyl Drážní inspekcí zjištěn. |
| Zásadní příčina: | • vznik a postupný rozvoj dílčích únavových trhlin v místě snížení nosného průřezu závěrového háku čelisťového výměnového závěru, zapříčiněných konstrukčními vruby a strukturními nehomogenitami, vedoucí až k úplnému lomu, a to při dlouhodobém nestandardním a proměnlivém působení vnějších sil na závěrový hák čelisťového výměnového závěru; • dlouhodobé nestandardní a proměnlivé působení součástí výhybky na prvky čelisťového výměnového závěru výhybky č. 169 část „a“, a to při intenzivním provozním zatížení jízdou drážních vozidel; • nezjištění únavových trhlin prohlídkami prováděnými podle postupů provozovatele dráhy. |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | Drážnímu úřadu: • v rámci své činnosti jako národního bezpečnostního orgánu provést prověření celkového technického stavu výhybky č. 169a v žst. Kolín a technického stavu souvisejícího čelisťového výměnového závěru, kde byl zjištěn zjevný nestandardní dotyk závěrového háku s patou opornice, a tento stav dále řešit s provozovatelem výhybky a výrobci předmětných zařízení. • v rámci své činnosti jako národního bezpečnostního orgánu přijetí opatření, které zajistí u provozovatele dráhy SŽDC aby: 1. jím bylo vždy před zavedením nových prvků výhybkových konstrukcí a výměnových závěrů, na kterých přímo závisí bezpečnost drážní dopravy, do provozu vyžadováno od jejich výrobců mimo jiné provedení komplexního posouzení a vyhodnocení všech hlavních faktorů majících vliv na únavovou pevnost a životnost (například materiál, povrch, tvar, technologie, provozní zatížení a podmínky atd.), a to pomocí pokročilých analytických a numerických metod a modelování, při kterém bude vybráno takové řešení daného prvku, které by mělo nejlepší hodnocení z hlediska únavových vlastností (například konstruování na trvalou pevnost), a to za podmínky, že výběru tohoto řešení nebudou bránit jiné technické a konstrukční parametry, problémy a omezení; 2. v případě, že budou nově montovány čelisťové výměnové závěry u křižovatkových výhybek a PHS, byly použity u vnitřních jazyků křižovatkových výhybek a typově podobných závěrových háků používaných v čelisťových výměnových závěrech pro PHS už jen závěrové háky konstrukčně upravené dle předchozího bodu, kdy u nich bude docíleno zlepšení jejich parametrů z hlediska únavových vlastností; 3. byla provedena jednorázová kontrola všech křižovatkových výhybek a PHS s čelisťovými závěry (cca 122 ks), která bude zaměřena na stav závěrových háků používaných u vnitřních jazyků křižovatkových výhybek a typově podobných závěrových háků používaných v čelisťových výměnových závěrech pro PHS, kdy bude minimálně vizuálně zkontrolována vrchní stěna těchto závěrových háků, zda se na ní nenachází trhliny a zároveň bude zkontrolováno, zda předmětné závěrové háky nejsou viditelně násilně poškozeny. V případě, že budou při jednorázové kontrole zjištěny jakékoliv závěrové háky s trhlinami, tak je nutné zajistit bezpečnost na daném místě; 4. na základě vyhodnocení a výsledků jednorázové kontroly dle předchozího bodu zajistil výměnu násilně poškozených závěrových háků používaných u vnitřních jazyků křižovatkových výhybek a typově podobných závěrových háků používaných v čelisťových výměnových závěrech pro pohyblivé hroty srdcovek, a to za závěrové háky konstrukčně upravené dle bodu 1 (kdy u nich bude docíleno zlepšení jejich parametrů z hlediska únavových vlastností), a to přednostně ve výhybkách, které jsou provozně silně zatížené a je přes ně dovolena jízda drážních vozidel vyšší rychlostí; 5. na základě vyhodnocení a výsledků jednorázové kontroly dle bodu 3 zvážil případné doplnění nastaveného systému kontrol výhybek a výměnových závěrů, případně zvážit (zvláště s ohledem k jejich plánované životnosti) výměnu do této doby použitých závěrových háků u vnitřních jazyků křižovatkových výhybek a typově podobných závěrových háků používaných v čelisťových výměnových závěrech pro PHS, a to za závěrové háky konstrukčně upravené dle bodu 1 (kdy u nich bude docíleno zlepšení jejich parametrů z hlediska únavových vlastností); • přijetí vlastního opatření směřujícího k realizaci výše uvedených bezpečnostních doporučení i u ostatních provozovatelů drah v České republice. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |