EN Česky

Vznik události: 05. 01. 2012, 09:23 hod.;
16. 02. 2012, 17:13 hod.
Popis události: nekontrolované jízdy vlaků Os 16218 a Os 16240.
Dráha, místo: dráha železniční, kategorie regionální, trať č. 548C Tanvald Harrachov, dne 05. 01. 2012 km 32,100 a dne 16. 02. 2012 km 32,440, mezi dopravnami Kořenov a Dolní Polubný, trať se zjednodušeným řízením drážní dopravy.
Zúčastněni: Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy);  
České dráhy, a. s. (dopravce vlaků Os 16218 a Os 16240).
Následky: bez zranění;
bez škody.
Bezprostřední příčina: selhání brzdového pneumatického zařízení drážních vozidel vlivem obalení brzdových kotoučů ledem.
Přispívající faktor: nebyl Drážní inspekcí zjištěn.
Zásadní příčina:

nedodržení technologických postupů při řízení drážních vozidel v zimním období na železniční trati se specifickými sklonovými poměry.

Systémová příčina: v rámci povinného pravidelného poučování strojvedoucích nebyla zohledněna specifika provozování drážní dopravy na předmětné železniční trati s DV vybavenými kotoučovými brzdami, včetně řešení krizových situací strojvedoucími.
Bezpečnostní doporučení:

provozovateli drážní dopravy ČD, a. s.:
stanovit vyšší nároky na kontrolní mechanizmus za účelem zabránění selhání lidského činitele a odstranění rutinního jednání provozních zaměstnanců. V rámci kontrolní činnosti zvýšit pozornost na dodržování stanovených technologických postupů vedení vlaků za zhoršených klimatických podmínek;

zajistit na HDV řady 843 technickými prostředky možnost plné kontroly všech úkonů spojených s jeho obsluhou osobami řídícími DV za účelem eliminace negativního vlivu lidského faktoru;
na HDV řady 843 odstranit vazbu jednoho systému brzdy na ovládání ostatních systémů brzdy tak, aby EDB byla v činnosti, jak při snížení tlaku vzduchu v průběžném potrubí samočinné brzdy pod hodnotu 3,5 bar, tak také při zavedení rychločinného brzdění (z provozního stavu velmi rychlé vyprázdnění průběžného potrubí samočinné brzdy);
na předmětné železniční trati provozovat pouze DV s odstraněnou vazbou jednoho systému brzdy na ovládání ostatních systémů brzdy tak, aby DB mohla být snadno uvedena v činnost i při snížení tlaku vzduchu v průběžném potrubí samočinné brzdy pod hodnotu 3,5 bar, resp. po zavedení rychločinného brzdění (velmi rychlém vyprázdnění potrubí průběžné samočinné brzdy) nebo s DV umožňujícími snadno využít dalšího brzdného systému, např. elektromagnetické kolejnicové brzdy;
projednat s provozovatelem dráhy, zda v současnosti stanovená technologie jízd DV na předmětné železniční trati za ztížených klimatických podmínek je plně dostatečná;
zohlednit specifika jednotlivých výkonných jednotek v návaznosti na odlišnost provozních podmínek a dislokaci jednotlivých druhů řad DV při provozování drážní dopravy a o uvedená specifika rozšířit osnovy a obsah povinného školení na jednotlivých pracovištích, včetně praktického řešení krizových situací.

Závěrečná zpráva: Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost

 

'