| Vznik události: | 29. 3. 2019, 10.51 h. |
| Popis události: | vykolejení hnacího drážního vozidla za jízdy vlaku Mn 83306. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie regionální, Prachovice – Přelouč, železniční stanice Kostelec u Heřmanova Městce, výhybka č. 2, km 17,721. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); ČD Cargo, a. s. (dopravce vlaku Mn 83306); Chládek a Tintěra Pardubice. a. s. (zhotovitel prací). |
| Následky: | bez újmy na zdraví; celková škoda 302 597 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | jízda vlaku Mn 83306 přes výhybku č. 2, jejíž pravý jazyk byl po provedených opravných pracích v nevyhovujícím technickém stavu. |
| Přispívající faktor: | nebyl Drážní inspekcí zjištěn. |
| Zásadní příčina: | • neodborně provedené obroušení jazyka po jeho navaření ze strany zhotovitele; • nedodržení technologických postupů zaměstnancem provozovatele dráhy, vázaných ke kontrolní činnosti při přebírání opravných prací od zhotovitele – nezjištění nevyhovujícího stavu jazyka výhybky č. 2 po obroušení a nepřijetí opatření k zajištění bezpečnosti. |
| Systémová příčina: | absence jednoznačného a jednoduchého technologického postupu, ve kterém by byl shrnut jasný postup a jednoznačné požadavky na parametry přejímky jazyka po navaření a broušení. |
| Bezpečnostní doporučení: | Drážnímu úřadu: s využitím výkonu svých pravomocí přijetí opatření, které zajistí u provozovatele dráhy, Správa železnic, státní organizace, a u ostatních v úvahu připadajících provozovatelů drah na dráze železniční: • vytvoření jednotných a jasných technologických postupů pro výkon kontroly a měření jazyků výhybek po jejich navaření a broušení, a sjednocení do jednoho závazného dokumentu. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné události |