nevědomé pochybení, omyl osoby řídící drážní vozidlo vlaku Os 3915, které se projevilo nedovoleným uvedením vlaku Os 3915 do pohybu, aniž by se osoba řídící drážní vozidlo pohledem přesvědčila, zda hlavní (odjezdové) návěstidlo S1 dovoluje jízdu vlaku a zda nastal čas odjezdu podle jízdního řádu.

Správě železniční dopravní cesty:

• na dráhách celostátních, tvořících konvenční systém Evropského železničního systému urychlit práce na zavedení evropského vlakového zabezpečovače ETCS do provozu. Pro ostatní dráhy celostátní a regionální zpracovat plán a harmonogram postupného zavádění evropského vlakového zabezpečovače ETCS do
provozu;
• na dráhách, kde z dlouhodobého hlediska nebude evropský vlakový zabezpečovač ETCS zaveden, instalovat technické zařízení pro nouzové zastavení vlaků, jejichž bezpečnost je ohrožena, jenž bude automaticky aktivováno nedovolenou jízdou drážního vozidla za hlavní návěstidlo;
• ve stanicích trvale obsazených osobou řídící drážní dopravu, která řídí a organizuje drážní dopravu v obvodu vlastní železniční stanice a přilehlých mezistaničních úsecích, neprovádět výpravu vlaku s přepravou cestujících, který stojí pravidelně nebo mimořádně v prostoru určeném k výstup a nástup cestujících,
postavením hlavního návěstidla na návěst dovolující jízdu vlaku, včetně přivolávací návěsti;

• do doby plnohodnotné náhrady bezpečnostní pojistky, osoby řídící drážní dopravu při výpravě vlaku, dále nerozšiřovat počet stanic, ve kterých je výprava vlaku s přepravou cestujících, který stojí pravidelně nebo mimořádně v prostoru určeném pro výstup a nástup cestujících, uskutečňována návěstí hlavního návěstidla,
dovolující jízdu vlaku.

dopravci České dráhy:

• urychlit práce na zavedení a vybavení drážních vozidel mobilní částí evropského vlakového zabezpečovače ETCS tak, aby při uvedení systému na příslušné trati do provozu mohla provozovaná drážní vozidla plně využívat všech funkcionalit tohoto zabezpečovače;
• upravit jednotné technologické postupy před uvedením vlaku s přepravou cestujících do pohybu, který stojí v prostoru určeném pro výstup a nástup cestujících ve stanici, kde je dovolena výprava vlaku postavením hlavního návěstidla na návěst dovolující jízdu vlaku tak, aby zahájení postupu před uvedením vlaku do pohybu
vždy inicioval strojvedoucí vedoucího drážního vozidla, a to návěstí „Výzva k pohotovosti“ danou ústně, návěstní pomůckou nebo technickým zařízením.
Drážnímu úřadu:

přijetí vlastního opatření, směřujícího k zajištění realizace výše uvedeného bezpečnostního doporučení i u jiných provozovatelů drah a dopravců v České republice.