| Vznik události: | 14. 7. 2015, 23:13:39 h. |
| Popis události: | nedovolená jízda vlaku Os 8616 za návěstidlo Lc3 zakazující jízdu, srážka se záchytným pražcem na 3. SK a vykolejení, srážka se zarážedlem a vjetí do prostoru pro cestující (důsledek selhání lidského faktoru). |
| Dráha, místo: | dráha celostátní, železniční stanice Praha Masarykovo nádraží, 3. staniční kolej, km 409,883. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku Os 8616). |
| Následky: | 3 osoby utrpěly zranění; celková škoda 82 313 083 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | nezastavení vlaku Os 8616 před návěstidlem Lc3 s návěstí „Stůj“. |
| Přispívající faktor: | • nevyužití znalosti traťových a místních poměrů strojvedoucího při jízdě vlaku Os 8616 po 3. SK k hlavnímu (cestovému) návěstidlu Lc3 k zahájení brzdění v místě, kde při jízdě vlaku s aktivním cílovým brzděním dochází ke snižování rychlosti; • nedocenění významu systému AVV pro zvýšení bezpečnosti drážní dopravy tím, že strojvedoucím nebyla v době vzniku MU dopravcem stanovena povinnost použití režimu cílového brzdění při jízdě po tratích a s HDV tímto systémem vybavenými. |
| Zásadní příčina: |
• nedodržení technologických postupů dopravce a provozovatele dráhy strojvedoucím vlaku Os 8616 neřízením se návěstmi dávanými provozovatelem dráhy; |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | Dopravci České dráhy, a. s.: • zajistit povinné užívání, resp. stanovit pravidla pro primární užívání systému AVV včetně funkce CB u všech HDV vybavených mobilní částí systému AVV na tratích vybavených informačními body tohoto systému a nadále rozšiřovat toto vybavení u všech v úvahu přicházejících řad HDV; • aktualizací řídícího softwaru systému CRV&AVV zajistit jednotnou akustickou signalizaci upozorňující osobu řídící HDV na provedenou deaktivaci cílového brzdění. Drážnímu úřadu: • Drážní inspekce doporučuje Drážnímu úřadu přijetí vlastního opatření směřujícího k zajištění realizace výše uvedených bezpečnostních doporučení u dalších, v úvahu přicházejících dopravců, a při své činnosti národního bezpečnostního orgánu. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |